نوبت اول؛ ایمنی

تغییر برنامه واکسیناسیون کشوری ، برنامه ای که سالها دانشجویان رشته های علوم پزشکی موظف به حفظ و اجرای مو به موی آن در تمام مراکز بهداشتی درمانی بودند، بی سر و صدا انجام شد.

کد خبر: ۴۲۳۴۰

نزدیک به 2 ماه است این برنامه تغییر کرده و البته بجز کادر مراکز درمانی ، تنها مادرانی که برای واکسیناسیون ، کودکانشان را به این مراکز می آورند، از این تغییرات باخبر شده اند.
این که چه اصراری برای این تغییرات وجود داشت ، محور اصلی گفتگوی ما با دکتر عبدالرضا استقامتی ، رئیس اداره بیماری های قابل کنترل و پیشگیری با واکسن و قرنطینه وزارت بهداشت است.

تغییرات جدید ایجاد شده در برنامه واکسیناسیون کشوری ارتباطی با بسیج سراسری واکسیناسیون سرخک و سرخجه دارد؛
طبعا بله. پس از این که اواخر سال گذشته توانستیم عملیات حذف سرخک و سرخجه مادرزادی را با موفقیت به انجام برسانیم ، کمیته ایمن سازی کشور تشکیل جلسه داد و از آنجا که به دنبال این عملیات ، موارد ابتلا یا گردش ویروس سرخک در جامعه به حداقل رسیده بود، برنامه قبلی که تزریق یک نوبت واکسن زیر یک سالگی بود، حذف و پیشنهاد شد زمان تزریق واکسن سرخک از 9ماهگی به یک سالگی تغییر کند.
به دلیل این که ما در آن عملیات نسبت به حذف سرخجه مادرزادی هم اقدام کرده بودیم ، در واقع خواستیم آن عملیات را تکمیل کرده باشیم ؛ بنابراین نوع واکسن را هم به MMR تبدیل کردیم که هم علیه سرخک عمل می کند و هم سرخجه و اوریون.
به این صورت که یک نوبت در یک سالگی تزریق می شود و یک نوبت هم به عنوان یادآور قبل از ورود به مدرسه.

در سایر کشورهای دنیا از کدام نوع واکسن استفاده می شود؛
در واقع ، این سیستمی است که در اکثر کشورهای پیشرفته دنیا انجام می شود و ما با این تغییرات ، به سیستم واکسیناسیون دنیا نزدیکتر شده ایم.
البته قبلا در کشور ما در بخش خصوصی از این نوع واکسن استفاده می شد، ولی در بخش دولتی برنامه ای برای آن نبود. از طرف دیگر، این کار برای دولت هم هزینه زیادی در بر داشت ؛ یعنی ما قبلا برای هر نفر یعنی برای هر دو دوز واکسن سرخک 20 تومان هزینه می کردیم ؛ ولی با این تغییر، هر دوز واکسن سرخک ، 440 تومان برای دولت هزینه دارد و تازه این فقط برای خرید واکسن است و شامل سایر ملزومات از جمله سرنگ و... نمی شود.

در برنامه جدید واکسیناسیون کشوری ، علاوه بر این ، زمان انجام واکسیناسیون سایر بیماری ها هم تغییر کرده است. این به چه علتی بود؛

esteghamati

برنامه تزریق واکسیناسیون در سالهای گذشته با فواصل هر 45 روز یک بار بود. بدین ترتیب که واکسن ثلاث (DPT) و پولیو (فلج اطفال) در یک و نیم ماهگی ، 3 ماهگی و 5/4 ماهگی به کودکان داده می شد.
از طرف دیگر، لازم است کودکان برای پایش رشد به درمانگاه ها ارجاع داده شوند و این پایش رشد هم به صورت ماهانه است.
برنامه قبلی سبب شده بود خانواده ها غیر از مراجعه ماهانه ، ناچار باشند در یک و نیم و 5/4 ماهگی هم برای دریافت واکسن مراجعه کنند.
بنابراین ما برای راحتی کار، برنامه را تغییر دادیم تا خانواده ها مجبور به مراجعه مجدد به درمانگاه ها نباشند و پایش رشد و تزریق واکسن در یک زمان صورت گیرد.
درباره واکسن هپاتیت B هم که به صورت بدو تولد، 45روزگی و 9 ماهگی تزریق می شد نیز با توجه به این که نوبت 9ماهگی سرخک حذف شده بود و هپاتیت تنها می ماند، آن را به صورت بدو تولد، 2 ماهگی و 6 ماهگی درآوردیم. واکسن ( BCG) سل هم تنها در بدو تولد به کار می رود.

این اقدام از لحاظ علمی چه توجیهی دارد؛ مسلما نمی شود صرفا به دلیل راحتی مردم برنامه واکسیناسیون را تغییر داد.
ببینید، برای انجام واکسیناسیون ، زمان کاملا مشخصی نداریم ، بلکه باید یک فاصله زمانی خاص را رعایت کنیم ؛ مثلا برای تزریق واکسن هپاتیت ، ما یک محدوده زمانی داریم ؛ یعنی پس از تزریق نوبت اول ، می توانیم نوبت دوم را به فاصله یک تا 2 ماه بعد و نوبت سوم را به فاصله 4 تا 6 ماه بعد از نوبت دوم بزنیم ؛ یعنی به هر حال ما فاصله مناسب را رعایت کرده ایم.
از طرفی ، با توجه به این که شاخصهای بهداشتی مملکت ما در حد مطلوبی قرار گرفته و امکان انتقال بیماری در سنین پایین خیلی کم شده است ، ما می توانیم حداکثر فاصله مجاز تزریق واکسن ها را در نظر بگیریم.
مطابق این برنامه جدید، در واقع عملکرد ما شبیه به سیستم واکسیناسیون کشورهای پیشرفته دنیا شده است. این متدهای مختلف از لحاظ کتب علمی ، متد واحدی نیست ، بلکه یک پیشنهاد زمانی مطرح شده که طی این زمان می توان واکسن را ارائه کرد و ما برنامه ای را انتخاب کردیم که هم برای مردم راحت باشد و هم واکسن اثربخشی خود را حفظ کرده باشد.

تغییرات دیگری هم در راه است یا نه؛
ما در حال بررسی این مساله هستیم که آیا لازم است واکسن جدیدی را به این سیستم وارد کنیم ، یا خیر. یکی از این واکسن ها، واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا است که البته کاملا با واکسن آنفلوآنزا تفاوت دارد.
واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا، واکسنی است ضدمیکرب هموفیلوس آنفلوآنزا که عامل مننژیت و عفونت های ریوی بویژه در اطفال است و در اکثر کشورهای پیشرفته هم جزو برنامه روتین واکسیناسیون آنهاست.
همین الان در منطقه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی که ما هم جزو همین منطقه هستیم 11 کشور از جمله عربستان ، امارات ، بحرین و عمان ، برنامه واکسیناسیون هموفیلوس آنفلوآنزا را در سیستم جاری واکسیناسیون خود وارد کرده اند.
در کشور ما هم در حال حاضر یک مطالعه تحقیقاتی در سطح وزارتخانه در حال انجام است که براساس آن ، اگر دیدیم شیوع مننژیت هموفیلوسی در کشور ما مانند کشورهای دیگر است ، نسبت به وارد کردن این واکسن در سیستم جاری کشور اقدام خواهیم کرد.

چرا ما باید دیرتر از کشورهای عربی اطراف خودمان به فکر واکسیناسیون هموفیلوس آنفلوآنزا بیفتیم؛
آنها در بررسی های خود به این نتیجه رسیده اند که این میکرب ، عامل بیماری در آن مناطق است ، ولی در بررسی هایی که از سوی سازمان بهداشت جهانی در کشور ما انجام شده ، میزان بروز بیماری ناشی از هموفیلوس آنفلوآنزا، 4تا 7 مورد در هر 100 هزار کودک زیر 15 سال بوده است و این پایین ترین میزان در میان کشورهای منطقه مدیترانه شرقی است.
بعد از ما هم اردن با 14 مورد بیماری در 100 هزار کودک قرار دارد. بنابراین آنها احساس کردند نیاز به واکسیناسیون دارند.

برنامه خاصی برای واکسیناسیون مننژیت هم در نظر گرفته اید، یا خیر؛
واکسیناسیون مننژیت همین الان در کشور ما انجام می شود، ولی برای یک گروه سنی خاص ، یعنی در سربازان تا از بروز اپیدمی مننژیت مننگوگوکی در پادگان ها پیشگیری کنیم.
در کشورهای دیگر هم براساس نیازشان واکسیناسیون انجام می شود، مثلا عربستان برای جلوگیری از اپیدمی هنگام حج این کار را انجام می دهد؛ یعنی هم مردم خود را واکسینه کرده و هم از کشورهای دیگر خواسته که زوار خود را واکسینه کنند.
در مجموع ، واکسن مننژیت جزو برنامه روتین واکسیناسیون خیلی از کشورها نیست و برای افراد خاصی زده می شود، مثل آنها که طحال برداری شده اند، یا کم خونی داسی شکل دارند.

شما در صحبت های خودتان اشاره کردید که با تغییر برنامه واکسیناسیون سرخک و تبدیل آن به MMR گفتید برنامه واکسیناسیون کشور ما با بسیاری از کشورهای پیشرفته هماهنگ شد.
چرا MMR این قدر دیر وارد سیستم واکسیناسیون کشور ما شد؛
این را باید کمیته کشوری تعیین می کرد. ببینید، سیستم ایمن سازی کشور به صورت برنامه گسترش ایمن سازی از سال 1363 در کشور ما شروع شد.
در آن زمان ، 38 درصد جمعیت کشور تحت پوشش واکسیناسیون سرخک بودند که با شروع این برنامه ظرف مدت 6 - 7 سال ، این پوشش به بالای 95 درصد رسید و این زمانی بود که می توانستیم واکسن سرخک را که به دلیل آلودگی کشور در سن 9ماهگی تزریق می شد حذف کنیم.
عملیات حذف سرخک نیاز به یک اقدام وسیع نظیر آنچه ما انجام دادیم ، داشت ، برنامه ریزی برای این عملیات از 3 - 4 سال قبل شروع شده بود و حدود 40میلیون دوز واکسن تهیه شد.
بعد از انجام این عملیات ، گردش ویروس در سنین پایین جامعه به حداقل رسید و ما می توانستیم واکسن سرخک را از 9 ماهگی حذف کنیم و به جای آن از MMR در یک سالگی استفاده کنیم.

اجازه دهید سوالم را جور دیگری بپرسم. خیلی از کشورهای دیگر قبل از کشور ما نسبت به واکسیناسیون سراسری سرخک اقدام کرده بودند.
ما چرا قبلا این کار را نکردیم ؛ مثلا چرا در سال 70 به این فکر نیفتادیم که بعد از 3 -4 سال برنامه ریزی مثلا در سال 74 بتوانیم واکسیناسیون سراسری را انجام دهیم؛
چرایش را باید از امکانات مملکت پرسید. هر کشوری براساس شرایط کشور خودش تصمیم می گیرد. تازه با این که ما جزو آخرین کشورها بودیم تا همین اواخر مورد انتقاد خیلی ها بودیم که با این کار مخالف بودند.
کمیته های متعددی تشکیل شد و در کنگره های مختلف این مسائل ارائه شد تا این کار را از لحاظ علمی جا بیندازیم.
به هر حال ، هر کسی بسته به شرایط بهداشتی کشور خودش تصمیم می گیرد. شاید آنها امکانات اجرای این برنامه زودتر برایشان فراهم بوده.
کشوری مثل بحرین با 500 هزار نفر جمعیت که به اندازه یک استان ما هم نیست ، شاید خیلی زودتر بتواند امکانات لازم برای چنین حرکتی را فراهم کند، ولی در کشور ما با 70 میلیون نفر جمعیت ، با توجه به تهیه واکسن ، امکانات و وسایلی که برای تزریق واکسن نیاز بوده و نیز انجام هماهنگی های لازم ، در این زمان امکان اجرای برنامه سراسری فراهم شده است.

چه مخالفت هایی در این زمینه وجود داشته؛ چرا یک نفر باید با واکسیناسیون سراسری مخالفت کند؛
کتابهای پزشکی ، کتاب اول و دوم ابتدایی نیستند که شما آن را مطالعه کنید و بگویید من براساس این کتاب ، به این نتیجه رسیدم ، بلکه کتابهای پزشکی مجموعه کتابهای مرجع هستند که هر کسی می تواند با مجموعه ای از این اطلاعات پزشک شود و هر کسی هم به اطلاعات خودش که ممکن است محدود هم باشد متکی است.
شروع عملیات ما به استناد مدارک سازمان بهداشت جهانی بود که توصیه کرده بود این کار باید انجام شود، ولی این مدارک در اختیار همه پزشکان نیست و در کتابهای مرجع پزشکی هم نیامده ، بنابراین دیگران براساس آنچه مطالعه کرده اند، نظرشان را می گویند، مثلا بعضی ها می گفتند چرا از واکسن MMR استفاده می کنید، واکسن MMR به دلیل دارا بودن جزء اوریون ، اگر در سطح وسیع استفاده شود، می تواند منجر به ورم مغز یا انسفالیت شود. ما این قضیه را توجیه کردیم و حل شد.
عده دیگری می گفتند چرا کودکان زیر 5سال را در این برنامه دخالت نمی دهید. دلیل ما این بود که عملیات حذف سرخک محدود به همین عملیات واکسیناسیون همگانی نیست ، بلکه این شروع عملیات حذف سرخک است و در مدت 3 تا 5سال آینده افراد زیر گروه سنی 5تا 25سال را هم با انجام واکسیناسیون روتین ایمن می کنیم.
به هر حال ، می بینید که این کار انجام شد و موفقیتش هم در حدی بود که 101درصد افرادی که پیش بینی کرده بودیم ، واکسینه شدند.

با توجه به وسعت این واکسیناسیون آیا عوارض خاصی هم دیده شد یا نه؛
هر واکسنی چون یک فرآورده بیولوژیک است ، می تواند عوارضی به همراه داشته باشد که اکثر آنها عوارض جزیی هستند؛ مثل تب ، درد در محل تزریق و... درصدی بسیار جزیی هم مربوط به عوارض جدی است که ممکن بود به دنبال واکسیناسیون سرخک اتفاق بیفتد، مثل ورم مغزی یا همان انسفالیت ، شوک آنافیلاکسی یا کاهش پلاکت خون.
در مجموع ، باید بگویم در کل کشور، ما عارضه منجر به مرگ یا عارضه ای که به صورت پایدار باقی بماند، نداشتیم و هر عارضه ای که پیش آمد، با درمان کنترل شد.
خوشبختانه می توانم بگویم با توجه به درصدهایی که ما احتمال می دادیم و یا در کتابهای مرجع در دسترس است ، عوارض بسیار کمتر از حد پیش بینی ما بود.

با این توضیحات ، ما از لحاظ نوع برنامه واکسیناسیون شبیه کشورهای پیشرفته دنیا شده ایم ، ولی درباره کیفیت خود واکسن چطور؛ واکسنهای ما با انواع خارجی تفاوتی ندارد؛
در حال حاضر غیر از واکسن هپاتیت B، همه واکسن ها در داخل کشور تولید می شود، ولی اختلافاتی در سطح واکسن ها وجود دارد؛ مثلا در کشور امریکا از واکسن سیاه سرفه (Acellular) استفاده می شود که هم اثربخشی بیشتری دارد و هم عوارض کمتری ، ولی ما هنوز به فناوری واکسن آسلولار دست پیدا نکرده ایم ، یا مثلا در کشور امریکا از واکسن فلج اطفال خوراکی استفاده نمی شود، چون احتمال می دهند در هر چند میلیون نفر، یک مورد فلج ناشی از همین واکسن رخ دهد.
بنابراین ازویروس کشته شده تزریقی استفاده می کنند. البته خود آنها هم معتقدند واکسن فلج اطفال کشته شده ، نمی تواند ایمنی مناسبی ایجاد کند و اگر یک نفر بیمار شود، احتمال سرایت بیماری به اطرافیانش وجود دارد.

در آینده هم برنامه جدیدی برای واکسیناسیون سراسری در دست دارید؛
برنامه جدیدی که ان شاءالله همین امسال خواهیم داشت ، بسیج همگانی واکسیناسیون سرخجه است که در ادامه همان واکسیناسیون قبلی است ، ولی این بار خانمهای گروه سنی 25تا 40 ساله که ممکن است بر اثر تماس با ویروس سرخجه در دوره بارداری برای جنین آنها عارضه ایجاد شود، واکسینه می شوند.
این برنامه در صورتی که امکاناتش فراهم شود، اواخر سال به صورت بسیج همگانی برگزار می شود.
یک واکسن دیگر هم که مورد نظر خیلی هاست ، واکسن آنفلوآنزاست ، ولی از اول توصیه ما این بوده که این واکسن مخصوص افراد پرخطر است ، نه همه افراد و در ضمن ، باید مناسب ویروس همان سال باشد، چون ویروس آنفلوآنزا هرچند سال یک تغییر کلی پیدا می کند و واکسن قبلی از ابتلا به آنفلوآنزای جدید جلوگیری نمی کند، یعنی واکسن آنفلوآنزا نوبتی نیست و هرچند سال باید در افراد در معرض خطر تکرار شود، مثل افراد بالای 60 سال ، کادر پزشکی ، افرادی که بیماری قلبی - ریوی مزمن دارند؛ افرادی که اختلال هموگلوبین دارند، مثل بیماران تالاسمی ، زنانی که در ماههای اول و دوم حاملگی در معرض همه گیری آنفلوآنزا هستند و...
ولی متاسفانه می بینیم که خیلی از مردم سر خود به مطبها مراجعه می کنند و درخواست واکسن آنفلوآنزا می کنند و بعضی پزشکان هم برای آنها تزریق می کنند.
در کل واکسنهای مورد نیاز جامعه همانهایی است که در برنامه جاری واکسیناسیون کشور لحاظ شده اند و سایر واکسن ها، موردی است.