بیمه‌های درمانی؛ نیازمند بازنگری

آنها معتقدند همراه داشتن دفترچه بیمه بیشتر از این‌که در پرداخت هزینه‌های دارو و درمان به کارشان بیاید، تبدیل به چند ورق کاغذ بی‌ارزش شده است که داشتن یا نداشتن آن تاثیر چندانی در کاهش هزینه‌های سنگین درمان ندارد و اگر به هر دلیل سر و کارشان به دارو و درمان بیفتد، باز هم هزینه‌ها آنقدر بالاست که با داشتن بیمه هم نقره‌داغ می‌شوند.

وضعیت در داروخانه‌ها نیز چندان خوشایند نیست. اینجا دفترچه بیمه فقط برای داروهای ارزان و پرمصرف مانند استامینوفن و آنتی‌بیوتیک‌هاست، اما اگر نسخه شما چیزی بجز این داروها باشد آن وقت است که همین چند قلم دارو، چند هزارتومان هزینه می‌برد. داروهای خارجی هم که اصلا تحت پوشش بیمه نیستند و آزاد حساب می‌شوند.

حمایت‌های دست و پا شکسته بیمه‌های درمانی از بیماران هنگام مراجعه به آزمایشگاه، سونوگرافی، رادیولوژی و دیگر بخش‌های درمانی به مراتب محدود و کمرنگ‌تر است، به طوری که آنها مجبورند گاه سه چهارم هزینه‌های درمان را از جیب بپردازند.

ناکارآمدی نظام بیمه‌های درمانی در کشور و کنار کشیدن تدریجی آنها از تامین هزینه‌های دارو و درمان، بار سنگین هزینه‌های بخش درمان را به مردم منتقل کرده است. این یک واقعیت است که سهم بیمه‌ها در پرداخت هزینه‌های دارو و درمان بیمه‌شدگان هر روز کمرنگ‌تر می‌شود. بیمه‌ها با پرداخت حداقل فرانشیز برای ارائه خدمات درمانی به بیماران، حفظ منافع خود را در نظر می‌گیرند و بار سنگین هزینه‌های درمانی را در قالب فرانشیز بیمار بر دوش بیمه شده می‌اندازند.

این در حالی است که بر اساس ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه باید حداقل 70 درصد هزینه‌های درمان توسط سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت شود و بیمه‌شدگان تنها موظف به پرداخت 30 درصد هزینه‌های درمان در بخش سرپایی و 10 درصد در بخش بستری باشند؛ اما واقعیت از تحمل بیش از 70 درصد بار پرداخت هزینه‌های سنگین درمان از سوی بیماران حکایت دارد؛ وضعیتی که در سال‌های اخیر بیشتر به نفع بیمه‌ها و ضرر بیمه‌شدگان تمام شده است.

بیمه‌های دست و پا شکسته

ام.آر.آی مغز با بیمه 52 هزار تومان و بدون بیمه 90 هزارتومان، سی. تی. اسکن مغز با بیمه 27 هزارتومان و بدون بیمه 40 هزارتومان، سونوگرافی از پا با بیمه 72 هزارتومان و بدون بیمه 85 هزارتومان، تست سنجش میزان ایمنی بدن با بیمه 50 هزارتومان بدون بیمه.تست سنجش تراکم استخوان با بیمه 22 هزارتومان بدون بیمه 57 هزارتومان، اسکن مغز استخوان با بیمه 40 هزارتومان و بدون بیمه 80 هزارتومان، یک نوع اسکن تیروئید با بیمه 11 هزار تومان و بدون بیمه 20 هزارتومان.

نگاهی به این ارقام بیانگر این واقعیت است که بیمه‌شدگان برای استفاده از خدمات پاراکلینیک مانند رادیولوژی، سونوگرافی و انواع آزمایش‌ها متحمل هزینه‌های هنگفتی می‌شوند، طوری که آنها گاهی مجبورند تا 80 درصد هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند.

وضعیت بیمه‌شدگان در پرداخت هزینه‌های دارویی نیز به مراتب بدتر است. در حال حاضر تنها داروهای تولید داخل تحت پوشش بیمه است و بیمه‌ها از پوشش بیمه‌ای داروهای خارجی که مشابه آن در داخل کشور تولید می‌شوند، خودداری می‌کنند.

اما هیچ مسوولی در وزارت بهداشت، بیمه‌ها و شورای عالی بیمه وزارت رفاه، پاسخگوی این پرسش نیست که در این شرایط تکلیف بیماری که پزشک در نسخه‌اش نوع خارجی دارویی را تجویز کرده است، چه می‌شود که مجبور است با خرید آزاد آن دارو متحمل هزینه سنگینی شود؟

از سوی دیگر به نظر می‌رسد محاسبه قیمت دارویی با بیمه تنها برای داروهای ارزان‌قیمت و پرمصرف که بیمه بودن یا نبودن آن هزینه سنگینی به بیمار تحمیل نمی‌کند، تعریف شده است، در حالی که برای تهیه داروهای تخصصی‌تر، بیمه‌های درمانی با زیرکی از تعهدات خود شانه خالی کرده و بار سنگین این هزینه را بر دوش بیمه‌شدگان می‌اندازند.

داروهایی مانند تاکسوتر، داروهای بیهوشی، نوع جدیدی از داروهای ضدصرع، داروهای قلبی، داروهای بیماران سرطانی و بخصوص نوعی از آمپول این بیماری که 2 میلیون تومان قیمت دارد و... جزو اقلامی هستند که با وجود بیمه بودن، فرانشیز پرداختی بیمه‌ها آن‌قدر کم است که بیماران برای تهیه هر نسخه 800 هزار تا یک میلیون تومان بپردازند. آیا کارکرد بیمه‌های درمانی در نظام سلامت کشور ما باید این‌گونه باشد؟

در چنین شرایطی، تحمیل حق فنی داروخانه‌ها بر مردم و اجبار آنان به پرداخت مبلغی که بیمه شده باید علاوه بر مبلغ داروهای نسخه بپردازد، بار مضاعفی بر دوش مردم و بیمه‌شدگان می‌گذارد.

حق بیمه‌های بالا و خدمات ناچیز

اکنون براساس شرایط موجود ماهانه 30 درصد از حقوق کارکنان دولت تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی (به عنوان بیمه شده اجباری) بابت حق بیمه کسر می‌شود که 9 درصد از این مبلغ برای تامین هزینه‌های درمان بیمه شده و خانواده‌اش اختصاص می‌یابد. البته این میزان کسر بیمه برای بیمه‌شدگان اختیاری سازمان تامین اجتماعی متفاوت است.

بیمه‌شدگان تحت‌پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیز ماهانه 5500 تومان به عنوان حق بیمه از حقوقشان کسر می‌شود. این در حالی است که بسیاری از کارشناسان حوزه بیمه‌های درمانی معتقدند حق بیمه دریافتی ماهانه از بیمه‌شدگان در کشورمان بالاست و خدمات ارائه شده از سوی سازمان‌های بیمه‌گر در مقابل حق بیمه‌ای که از حقوق ماهانه هر فرد بیمه شده کسر می‌شود نه تنها بسیار ناچیز است بلکه عادلانه هم نیست و همین امر داشتن دفترچه بیمه را برای بیمه‌شدگان بی‌ارزش کرده است. بیماری که چندی پیش برای انجام تست آلرژی به یکی از درمانگاه‌های طرف قرارداد بیمه تامین اجتماعی مراجعه کرده است، می‌گوید، با این‌ که بیمه است برای انجام این آزمایش 15 هزار و 800 تومان پرداخت کرده در حالی که هزینه این آزمایش بدون بیمه 19 هزار تومان بوده است.

بیمه‌ها؛ باری برنداشتند

چرخه معکوس پرداخت هزینه‌های درمانی و افزایش قابل توجه سهم پرداختی بیمه‌شدگان واقعیتی است که دکتر حسینعلی شهریاری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفتگو با «جام‌جم» نیز به آن اشاره کرده و معتقد است: هم‌اکنون سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمان به 70 درصد افزایش یافته است و بیمه‌ها با تقبل کردن بخش ناچیزی از هزینه‌های درمانی نتوانسته‌اند باری از دوش بیماران در تامین هزینه‌های سنگین درمان بردارند و تا زمانی که متولیان امر اراده جدی برای تامین منابع مالی موردنیاز نداشته باشند این هدف در برنامه پنجم توسعه هم اجرایی نمی‌شود.

از سوی دیگر، مدیرکل سابق دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه در گفتگو با «جام‌جم»، موضوع افزایش پرداخت از جیب بیماران و بی‌اثر شدن نظام بیمه پایه درمان کشور را به راس کوه یخی تشبیه می‌کند که از آب بیرون است در حالی که این وضعیت یک معلول است و عوامل متعددی طی سال‌های اخیر در بروز این وضعیت نقش داشته‌اند که در صورت برطرف نشدن این مشکلات ممکن است شرایط در آینده از این هم بدتر شود.

کیفیت سلا‌مت

حمیدرضا سفاری، با استناد به مطالعه انجام شده در یکی از کشورهای آمریکای لاتین می‌گوید: وقتی بی‌عدالتی در نظام تامین منابع مالی سلامت اتفاق می‌افتد، پرداخت از جیب دهک‌های پایین تا 50 درصد افزایش پیدا می‌کند و در مقابل پرداخت‌های دهک‌های بالا تا 45 درصد کاهش می‌یابد و این یعنی بی‌عدالتی در محاسبه هزینه‌های سلامت برای بیماران. این در حالی است که امروزه در کشورمان برخی بیماران به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینه‌های سنگین درمان از مراجعه به مراکز درمانی خودداری می‌کنند و به همین دلیل کیفیت سلامت افراد جامعه در حال تنزل است.