بازنگری بیمه درمان ایرانیان

شاید در وهله اول به نظر آید که این قیمت‌های سرسام‌آور ارائه خدمات پزشکی یا اقلام دارویی مذکور به دلیل تهیه آنها به صورت آزاد و بدون پوشش بیمه بوده اما واقعیت این است که تمام این هزینه‌ها با دفترچه بیمه و در مراجعه به مراکز درمانی و داروخانه‌های طرف قرارداد با بیمه‌ها محاسبه شده است.

این در حالی است که تهیه یک نسخه دارویی برای برخی بیماری‌ها از جمله پوست و مو به دلیل برخوردار نبودن از پوشش بیمه‌ای، گاه به بالای 100 هزار تومان می‌رسد چراکه از نظر بیمه‌ها داروهای پوست و مو جنبه فانتزی و زیبایی دارند و نیازی به پوشش بیمه‌ای ندارند. از این رو به نظر می‌رسد بیمه‌ها از تحت پوشش درآوردن آن دسته از خدمات پزشکی و همچنین اقلام دارویی که هزینه‌های گزافی را به بیمه‌شدگان و خانواده آنها تحمیل می‌کند، شانه خالی می‌کنند.

بیمه‌های تکمیلی؛ گران برای کم‌درآمدها

این روزها بیماران ناچارند برای انجام درمانشان هزینه‌های هنگفتی را از جیب بپردازند. صرف نظر از گروهی که تحت پوشش بیمه‌های درمانی نیستند، بیمه‌شدگان نیز در بسیاری موارد برای هزینه‌های دارو و درمان خود متحمل هزینه‌های سنگینی می‌شوند و این یک واقعیت است که پرداخت حق بیمه هرگز نتوانسته گرهی از مشکلات بیمه‌شدگان بگشاید و در برخی موارد هم اگر در بخش درمان تاجی به سر بیماران زده شده، بیمه‌های تکمیلی این کار را انجام داده‌اند، به طوری‌که بیمه‌هایی با عنوان بیمه تکمیلی درمان با دریافت مبالغ ماهانه‌ قابل توجهی، عهده‌دار پرداخت برخی هزینه‌های درمان مردم می‌شوند.

صرف‌ نظر از این‌که سازوکار و گسترش بیمه‌های تکمیلی چقدر با هدف و کارکرد اصلی آن فاصله دارد به‌ نظر می‌رسد در سال‌های اخیر، تنها راه نجات مردم از پرداخت برخی هزینه‌های درمان، همین بیمه‌های تکمیلی است، در حالی که بسیاری از مردم و حتی بیمه‌شدگان عادی به دلیل هزینه بالای این نوع بیمه‌ها امکان بهره‌مندی از مزایای بیمه‌های تکمیلی را ندارند و ناچار به خدمات دست و پا شکسته بیمه‌های درمانی تامین اجتماعی و خدمات درمانی بسنده می‌کنند.

با وجود این، مراجعه به درمانگاه‌های تامین اجتماعی و مراکز طرف قرارداد با این سازمان و سازمان خدمات درمانی از یک‌سو و تهیه داروهای قید شده در نسخه‌های درمانی، بیانگر این واقعیت است که 2 صندوق بیمه‌ای بزرگ کشور شامل سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی با این‌که متعهد شده‌اند در فراهم کردن امکانات درمانی بیمه‌شدگانشان سهم درمان از جیب آنها را کاهش دهند، عملا از دستیابی به این هدف بازمانده‌اند به‌طوری‌که بیمه‌شدگان سازمان تامین‌ اجتماعی در مراجعه به‌مراکز درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی ناچار به پرداخت هزینه‌های سنگین می‌شوند.

در حال حاضر بیمه‌شدگان ناچارند گاه تا 50 درصد هزینه درمان را بپردازند که این وضعیت در مراجعه به رادیولوژی برای عکسبرداری و انجام آزمایش بمراتب تشدید می‌شود به طوری که گاه بیمه‌شدگان مجبورند تا 80 درصد هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند.

یک بیمه شده:‌از جیب هزینه می‌کنیم

خدماتی که از سوی مراکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد با بیمه‌ها به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود نتوانسته متناسب با حق بیمه دریافتی از مردم باشد و اغلب مراجعه‌کنندگان به این مراکز از نحوه خدمات‌رسانی گله‌مند هستند. با چنین وضعیتی این پرسش در ذهن مطرح می‌شود که صندوق‌های بیمه‌ای چه دردی از بیمه‌شدگان نظام سلامت کشور دوا می‌کنند در حالی‌که در پرداخت هزینه‌های درمانی تفاوت چندانی بین یک بیمه شده و فردی که تحت پوشش هیچ صندوق بیمه‌ای نیست، وجود ندارد.

یک بیمه شده خدمات درمانی در خصوص مشکلات بیمه‌شدگان هنگام مراجعه به مراکز درمانی، با اشاره به وضعیت دخترش که بیماری ریوی دارد، می‌گوید: به گفته پزشک معالج دخترم باید یک عمل جراحی تکه‌برداری انجام می‌دادیم تا وضعیت بیماری او وخیم‌تر نشود و هزینه این کار نیز حدود یک و نیم میلیون تومان می‌شد در حالی‌که بیمه تنها بخش جزئی از هزینه این عمل را تقبل می‌کرد و اگر من بیمه تکمیلی نبودم، معلوم نبود با حقوق کارمندی از کجا باید پول این عمل را تامین می‌کردم.

ردپای قانون‌شکنی در برخی مراکز

این یک واقعیت است که بیمه‌های درمانی کشورمان بر خلاف بسیاری از کشورها متناسب با هزینه‌ای که هر ماه بیمه‌شدگان به عنوان حق بیمه به سازمان‌های بیمه‌گر واریز می‌کنند، پاسخگوی مطالبات و هزینه‌های درمانی بیماران نیست و آنها مجبورند بخش قابل توجهی از هزینه‌های درمان را از جیب بپردازند.

در این ارتباط مدیرکل دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه در پاسخ به پرسش «جام‌جم» پیرامون دلایل ناکارآمدی بیمه‌های درمانی در نظام سلامت کشور می‌گوید: تعرفه‌ای که سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای آن عمل می‌کنند، تعرفه ارائه خدمات در بخش دولتی است. بنابراین اگر بیمه‌شده‌ای در صورت بیماری به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد که تعرفه‌ها را رعایت می‌کنند مراجعه کند، عملا تنها باید 10 درصد هزینه‌ها را در بخش بستری و 30 درصد هزینه‌ها را در بخش سرپایی پرداخت کند اما متاسفانه مشکل اینجاست که در برخی مراکز دولتی عملا همه اقدامات درمانی یا تشخیصی مردم به آنها ارائه نمی‌شود و مردم ناچار به سوی بخش‌های خصوصی می‌روند. در این شرایط بیماران مجبورند عمده هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت کنند.

حمیدرضا سفاری، دلیل دیگر این امر را رعایت نکردن تعرفه‌ها هم در بخش خصوصی و در برخی مواقع در مراکز دولتی دانسته و معتقد است: وظیفه نهادهای نظارتی است که در جلوگیری از این تخلفات تلاش کنند چراکه در چنین شرایطی حتی اگر تعداد این قبیل مراکز محدود باشد به دلیل اثرات اجتماعی زننده‌ای که دارد، وجهه نظام سلامت کشور از جمله بیمه‌ها را خدشه‌دار می‌کند.

سفاری در پاسخ به این پرسش که «وقتی تنها بخش محدودی از جامعه امکان بهره‌مندی از مزایای بیمه‌های مکمل درمان را دارند چرا بیمه‌های درمانی در کشورمان نمی‌توانند مانند بیمه‌های مکمل عمل کنند؟» با بیان این‌که نباید این نکته را فراموش کنیم انواعی از بیمه که در کشور تحت عنوان بیمه تکمیلی به مردم ارائه می‌شود عملا بیمه مازاد هزینه است و با بیمه تکمیلی تفاوت اساسی دارد، معتقد است: در حال حاضر، کمیته امداد و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح به نحو جدی وارد این عرصه شده‌اند و سازمان بیمه خدمات درمانی نیز اقداماتی انجام داده که در صورت تکمیل شدن، سطح کیفی خدمات در این سازمان افزایش خواهد یافت.

مدیرکل دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه این موضوع را قبول ندارد که هم‌اکنون فرانشیز پرداختی بیماران در مراکز دولتی طرف قرارداد بیمه‌ها بالا و در مقابل تعهد سازمان‌های بیمه‌گر کمتر است، در حالی‌که این روند باید عکس باشد.

وی معتقد است: شاید موضوع تا این حد که گفته می‌شود حداقل در بخش دارو نابسامان نباشد، اما این نکته را باید پذیرفت که عملا تداخل طرح‌های برند ژنریک (این‌که شرکت داروساز داخلی دارویی را تولید کرده و نام اختصاصی این شرکت را روی داروی تولیدشده‌اش بگذارد) با برند خالص در نظام دارویی کشور وضع را نسبت به گذشته تغییر داده یعنی سعی شده با اجرای این طرح‌ها تا حدودی دسترسی مردم به خدمات دارویی، افزایش کیفیت داروها و پایداری صنایع دارویی کشور کمک شود اما تنوع اقلام دارویی در سطح بازار و عدم پرداخت هزینه انواع وارداتی برخی داروها در شرایطی که نوع داخلی آن در بازار موجود است، ممکن است موجب سودجویی برخی شده، در این وضعیت عملا عمده هزینه‌ها از جیب مردم پرداخت شود. بنابراین بروز این مشکل بیشتر از ناهماهنگی بین بخشی برای اجرای سیاست‌های جدید ناشی می‌شود.

بررسی لایحه نظام بیمه سلامت در دولت

سفاری در پاسخ به این‌که اگر بپذیریم مهم‌ترین کارکرد و هدف بیمه‌ها باید کاهش سهم پرداختی بیمه‌شدگان در هزینه‌های درمانی باشد و چرا شورای عالی بیمه به عنوان مرجع تعیین و تصویب فرانشیزها اقدام جدی در جهت کاهش فرانشیز پرداختی بیمه‌شدگان انجام نمی‌دهد، تاکید می‌کند: اصولا منعی برای اجرای بیمه‌های تکمیلی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر پایه وجود ندارد و بدیهی است این سازمان‌ها در صورت ارائه طرحی مناسب می‌توانند با در اختیار داشتن اهرم‌های پرقدرتی همچون نیروی انسانی، تجربه و امکانات نرم‌افزاری مورد نیاز به نحو پرقدرتی در بازار سلامت مداخله کنند.

وی با اشاره به اقداماتی که تا کنون در این ارتباط صورت گرفته می‌گوید: حرکت به سمت واقعی شدن تعرفه‌ها، اجرای طرح بیمه ایرانیان، اجرای پوشش بیمه درمان روستاییان و عشایر، اجرای بیمه اقشار گوناگون اجتماعی و در نهایت پیگیری ثبات مالی سازمان‌های بیمه‌گر پایه از جمله این موارد است. همچنین اقداماتی نیز در حال انجام است که از آن جمله باید به لایحه نظام بیمه سلامت اشاره کرد که بر این اساس، عمده‌ترین هدف تامین رضایت مردم است و بر اساس این لایحه همه هزینه‌های بخش سلامت کشور از طریق بیمه سلامت تامین خواهد شد و یارانه‌های گوناگون در این بخش از طریق نظام بیمه‌ای صرف تامین سلامت مردم می‌شود.

به گفته وی، بر اساس این لایحه تعرفه‌های پزشکی کاملا واقعی خواهد بود و عملا هیچ فردی از پوشش بیمه‌ای خارج نخواهد ماند. بر اساس این لایحه که در حال حاضر در دولت است موسسات بر اساس عملکرد خود بودجه دریافت می‌کنند و زمینه رقابت آنها برای جلب رضایت مردم از طریق اصلاح نظام بودجه‌ریزی سلامت فراهم خواهد شد.

مدیرکل دفتر برنامه‌‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه در پاسخ به این پرسش که آیا وزارت رفاه و شورای عالی بیمه در سال جاری برنامه‌ای برای امکان پوشش بیشتر بیمه‌های تکمیلی درمان برای بیمه‌شدگان دارند، با بیان این‌که بر اساس قانون دولت باید از توسعه بیمه‌های تکمیلی پشتیبانی حقوقی به عمل آورد، می‌گوید: آنچه در دستور دبیرخانه شورای عالی بیمه قراردارد این است که فهرست تعهدات بیمه پایه به صورتی‌که حداکثر سطح سلامت مردم متناسب با اعتبارات موجود تامین گردد، اصلاح شود و در عین حال ضمن تعامل با همه ارائه‌کنندگان بیمه‌های تکمیلی، زمینه افزایش سطح خدمات‌رسانی در این بخش فراهم شود.

بیمه‌های درمانی نیازمند بازنگری

اگر بپذیریم دریافت خدمات درمانی با کیفیت و کم‌هزینه متناسب با حق بیمه‌ای که به سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شود، کمترین توقع بیمه‌شدگان از بیمه‌های درمانی کشور است اما واقعیت این است این سازمان‌ها تاکنون نتوانسته‌ اند به این خواسته بیماران و اعضای خانواده بیمه‌شدگان جامه عمل بپوشانند.

در واقع باید پذیرفت بیمه‌های درمانی در کشور وضعیتی نابسامان و نزار دارند و همین امر موجب شده که سهم قابل توجهی از هزینه‌های درمان در نظام سلامت کشورمان همچنان بر دوش بیمه‌شدگان بیفتد، در واقع با این عمل به نوعی بیمه‌های درمانی در کشورمان از هدف و کارکرد اصلی خود که همان سبک‌تر کردن بار هزینه‌های درمانی بیماران و خانواده بیمه‌شدگان است، فاصله بگیرد. در چنین شرایطی به نظر می‌رسد بیمه‌های درمانی در کشور نیازمند ساماندهی و بازنگری جدی از سوی مسوولان و متولیان امر در بخش بیمه‌های درمانی و نظام سلامت کشور هستند.

پوران محمدی