گلایه بیماران

دکتر کارآموز، شما بیمه‌شده کدام سازمان بیمه‌ای هستید؟

تامین اجتماعی.

چرا خدمات‌درمانی نه؟!

خب این قضیه براساس وضعیت استخدامی است. یعنی اگر ما کارمند دولت باشیم و تابع صندوق استخدامی کشوری، بیمه کارکنان دولت می‌شویم و اگر تابع صندوق تامین اجتماعی باشیم بیمه شده آنجا تلقی می‌شویم. از آنجا که هنگام استخدام از این صندوق برای بنده سرانه مربوط به بیمه‌های اجتماعی‌مان رد می‌شد همین بیمه نیز تاکنون تداوم پیدا کرده است.

با در نظر گرفتن این نکته که هم‌ اکنون برخی بیمه‌شدگان خدمات‌درمانی از کمرنگ بودن مزایای حمایتی بیمه خدمات‌درمانی نسبت به دیگر صندوق‌‌های بیمه‌ای گلایه‌مندند، اگر شما این اختیار را داشتید مزایای بیمه خدمات‌درمانی را نسبت به بیمه‌هایی چون تامین اجتماعی به حدی یکسان می‌دانستید که بیمه سازمان خدمات‌درمانی شوید؟

در بحث خدمات بیمه پایه، بسته خدمات همه سازمان‌‌های بیمه‌گر یکسان است و تفاوت چشمگیری با هم ندارند، تنها تفاوت موجود در برخی خدمات جنبی است که بعضی سازمان‌های بیمه‌گر یک‌سری تعهداتی مازاد بر سقف پذیرفته‌اند و نکته دوم رویکردی است که سازمان‌ها در خرید خدماتشان دارند.

به این معنی که بیمه تامین‌اجتماعی برخی مراکز ملکی دارد که بعضی خدمات‌درمانی را در واحدهای ملکی خود به بیمه‌شدگان ارائه می‌کند، اما سازمان بیمه خدمات‌درمانی تمامی خدماتی را که به بیمه شده خود ارائه می‌دهد از واحدهای درمانی خریداری می‌کند و خودش واحد ملکی ندارد و خود تولید‌کننده خدمات‌درمانی نیست.

اگر شما به عنوان یک بیمه شده سازمان خدمات‌درمانی به بیمارستان‌های تامین اجتماعی مراجعه کنید از همان خدماتی که یک بیمه‌شده تامین اجتماعی در مراجعه به این مراکز دریافت می‌کند، بهره‌مند خواهید شد چرا که ما نیز با تمام این مراکز و موسسات قرارداد داریم.

اما برخی تفاوت‌های جزیی در برخی خدمات مورد تعهد وجود دارد، به این معنی که برخی خدمات در بسته تعهدات ما کمرنگ‌تر است، در بسته تعهدات تامین‌اجتماعی ‌پررنگ‌تر است و برعکس و در این راستا نیز پیشرفت‌هایی صورت‌ گرفته به طوری که در حال حاضر بسته خدمات هر دو سازمان بیمه‌گر یکسان شده و در تلاشیم سطوح تعهدی نیز نسبت به بسته خدمات یکسان شود.

یکی از دلایل نارضایتی بیمه‌شدگان تحت پوشش خدمات درمانی، عدم بهره‌مندی یکسان آنها از مزایا و خدمات حمایتی  درمانی این نوع بیمه با دیگر بیمه‌ها از جمله تامین اجتماعی است به طوری که در این راستا به کمتر بودن داروخانه‌های طرف قرارداد و همچنین داروهای بیمه‌ای تحت پوشش بیمه خدمات درمانی اشاره می‌شود و این‌که بیمه خدمات‌درمانی حمایت درمانی و حتی اجتماعی مطلوب را از بیمه‌شدگان خود ندارد.

بنده کاملا تکذیب می‌کنم، چرا که در ارتباط با بسته دارویی جزو همان بسته خدمات مورد تعهد بیمه پایه است که مصوبات شورای عالی بیمه ملاک عمل سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌گیرد، یعنی داروهای جدیدی که وارد می‌شوند ابتدا باید به شورای عالی بیمه پیشنهاد شود و پس از طی مراحل و مکانیسمی که دارد در صورتی‌که جزو تعهدات بیمه پایه قرار بگیرد همه سازمان‌های بیمه‌گر مکلف می‌شوند این داروها را پوشش بدهند.

بعضی داروها نیز خارج از فارماکوپه بیمه‌هاست که برخی بیمه‌ها برای حمایت از بیمه‌شدگان خود نسبت به پوشش آنها اقدام کرده‌‌اند، مثلا در ارتباط با داروهای بیماران سرطانی در این مورد تعهدی که سازمان خدمات‌ درمانی دارد ، هیچ بیمه‌ای ندارد. بیمه خدمات درمانی تا سقف 5 میلیون تومان هزینه دارویی این بیماران را پذیرفته است، در حالی‌که این داروها در فارماکوپه مورد تعهد بیمه‌ای هم نیست.

در ارتباط با بیماران خاص کاملا یکسان است، چون اعتبارات آن را نیز دولت از طریق سازمان ما به دیگر سازمان ‌های پایه تخصیص می‌دهد. بسته خدمات و حتی فرانشیز آن در همه سازمان‌های بیمه‌گر به طور یکسان مشخص است که چقدر از این سهم را بیمه و چقدر را فرد بیمه شده باید بپردازد.

بنابراین تفاوت در آن حد نیست، اما یک تفاوت در منابع مالی ما وجود دارد یعنی حق‌بیمه‌ای که ما به عنوان سازمان بیمه خدمات درمانی از بیمه شده دریافت می‌کنیم یک حق بیمه ثابت است. برای سازمان‌هایی مانند ما، کمیته امداد و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، سرانه امسال 5500 تومان ماهانه است که دو سوم آن را دولت برای یک کارمند دولت پرداخت می‌کند و یک سوم را باید خودش بپردازد، اما در تامین اجتماعی این سرانه به صورت درصد از حقوق و دستمزد دریافت می‌شود و مبلغ آن نیز بالاتر از این مقداری است که ما در سازمان خدمات درمانی دریافت می‌کنیم، بنابراین از آنجا که مبلغ بالاتر است در نتیجه طبیعی است که انتظار دریافت خدمات با کیفیت بالاتر هم وجود داشته باشد.

نکته مهم دیگری که نباید از آن غافل شد این است که سازمان بیمه خدمات درمانی صرفا بیمه درمان است، اما بیمه تامین اجتماعی برخی خدمات را به واسطه بیمه اجتماعی بودن به بیمه‌شدگان خود ارائه می‌کند. به طور مثال خدماتی مانند دندان مصنوعی، عصا و عینک در بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی پرداخت می‌شود با این تفاوت که در تامین اجتماعی هزینه این موارد جزو بسته درمان پرداخت نمی‌شود بلکه جزو بسته بیمه‌های اجتماعی این خدمات پوشش داده می‌شود و جزو خدمات بسته پایه نیست.

در خدمات درمانی در حال حاضر از طریق شرکتی که تحت پوشش سازمان ماست این خدمات به شکل بسته تکمیلی قابل ارائه به بیمه‌شدگان متقاضی است که فرد بیمه شده می‌تواند در صورت نیاز با پرداخت سرانه تعیین شده از این خدمت استفاده کند.

در حال حاضر سازمان بیمه خدمات درمانی از نظر بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، داروخانه‌ها و همچنین داروهای تحت‌پوشش تا چه اندازه با دیگر سازمان‌های بیمه‌‌ای از جمله بیمه تامین اجتماعی برابری می‌کند؟

در داروخانه‌های طرف قرارداد و پوشش داروهای بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌ای با یکدیگر یکسان هستند و سازمان بیمه خدمات درمانی هیچ منعی برای عقد قرارداد ندارد. در حال حاضر هم اگر بیمه شده ما به داروخانه‌های سطح شهر مراجعه کند کمتر داروخانه‌ای را پیدا می‌کند که با سازمان بیمه خدمات درمانی طرف قرارداد نباشد.

در ارتباط با دارو نیز بسته دارویی مورد تعهد بیمه‌های پایه یکسان است و همه سازمان‌های بیمه‌گر آنها را پوشش می‌دهند، اما این مشکل وجود دارد که در کشور ما با توجه به این‌‌که منابع در اختیار محدود است متاسفانه تصمیم‌گیری در مورد واردات دارو و سیاستگذاری‌ که در خصوص عرضه دارو در بازار اعمال می‌شود متناسب با توان مالی و وضعیت اقتصادی کشور نیست.

هم‌اکنون در کشورهایی که از نظر تولید ناخالص ملی در شرایطی به مراتب بهتر از کشور ما قرار دارند نیز به این شکل آزادانه اجازه ورود هر داروی جدید تولید شده به داخل کشورشان را نمی‌دهند، حتی اگر دارویی با اثر مشابه ولی با هزینه کمتر در بازار وجود داشته باشد. اما اگر به بازار دارویی کشور خودمان نگاهی بیندازیم می‌بینیم هر دارویی وارد بازار شده و توسط پزشکان تجویز می‌شود و منابع کشور نیز صرف این داروها می‌شود بدون این‌که بررسی دقیق روی اثربخشی داروها و این‌که چه میزان در بهبود بیماری موثر است، صورت گرفته باشد.

بنابراین معتقدیم باید به طور دقیق‌تری در ارتباط با سیاستگذاری‌ ورود و عرضه دارو در کشور تصمیم‌گیری شود.

هیچ کشوری در حال حاضر در دنیا نیست که همه چیز را با هم داشته باشد، شما وقتی به بازار مراجعه می‌کنید متناسب با درآمدتان خرید می‌کنید یا هر چه دلتان بخواهد می‌خرید؟

در خدمات درمانی نیز همین وضعیت صادق است یعنی ما باید متناسب با اقتصاد کشور و سطح درآمد مردم تصمیم بگیریم که چه خدماتی را به کشور وارد و به بیمه شده خود عرضه کنیم تا سلامت مردم حفظ شود و این‌گونه نباشد که داروهایی با اثربخشی پایین و یا کم اثر در بهبود بیماری را که در عین حال هزینه‌های سنگینی به جامعه تحمیل می‌کند در حالی‌که داروی مشابه آن با قیمت ارزان‌تر هم در بازار است، وارد بازار کنیم و بعد بگوییم چرا بیمه‌ها این داروها را تحت پوشش قرار نمی‌دهند.

این بحثی است که متاسفانه ما را نگران می‌کند. این‌‌که برخی مسوولان کشور که خود مسوول سیاستگذاری و تصمیم‌گیری در این زمینه هستند به جای تجدید‌نظر در سیاست‌های خود، اشکال را به بیمه‌ها باز می‌گردانند که چرا بیمه‌ها برخی داروها را تحت پوشش قرار نمی‌دهند!‌

اگر آنها فکر می‌کنند که با منابع فعلی امکان تحت پوشش قرار دادن همه داروها وجود دارد، خب راهکار ارائه کنند تا ما این کار را انجام دهیم، اما فکر می‌کنیم منابع موجود کفاف خدمات موجود را هم نمی‌دهد چه برسد به این‌که بخواهیم خدمات اضافی را هم به بیمه شده ارائه کنیم.

وقتی به فهرست تعهدات درمانی سازمان‌های بیمه‌گر از جمله سازمان بیمه خدمات درمانی نگاه می‌کنیم می‌بینیم برخی اعمال جراحی مانند پیوند مغز استخوان، پیوند قلب، دندانپزشکی و ... از این فهرست خارج است و بیمه‌ها هزینه این خدمات را تقبل نمی‌کنند در حالی‌که یکی از وظایف و کارکردهای اصلی بیمه‌ها پوشش درمان‌های سنگین و هزینه‌بر برای حمایت از بیمه‌شدگان است که به نظر می‌رسد بتدریج در حال فراموشی است.

ما قانونی به نام بیمه همگانی داریم که در ماده 10 این قانون آمده است، حداقل شمول و سقف خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی اعم از سرپایی و بستری که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌گیرد و فهرست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه‌‌های مضاعف (مکمل)‌ است به پیشنهاد وزارت بهداشت و تائید شورای عالی بیمه و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می‌شود.

مواردی را هم که شما نام بردید همین مراحل را طی کرده و به تصویب هیات وزیران رسیده و وزارت بهداشت پیشنهاد کرده این خدمات جزو بسته‌های تکمیلی پوشش قرار بگیرد، با توجه به این‌که میزان شیوع چقدر است و مردم چقدر به این خدمات و داروها نیاز پیدا می‌کنند امکان پوشش بیمه‌ای آنها تعیین می‌شود.

در تاریخ 24/3/74 فهرست خدمات تخصصی فوق مشمول بیمه‌های مضاعف و مکمل که توسط وزارت بهداشت به شورای عالی بیمه پیشنهاد شده بود در هیات وزیران تصویب و خدمات جراحی زیبایی، پیوند انگشتان دست و پا، کاشت حلزونی شنوایی، حوادث ناشی از کار و خدمات‌نازایی از این فهرست خارج شد.

شما چقدر به این قضیه که پوشش بیمه‌ای خدمات دارویی و اعمال جراحی باید براساس میزان شیوع و نیاز مردم تعیین شود، معتقد هستید؟

برای پاسخ به این پرسش، شما را به گزارش جهانی سلامت که سازمان بهداشت جهانی در سال 2000 منتشر کرده، ارجاع می‌دهم که در آن مقایسه‌ای میان نظام‌های سلامت دنیا صورت گرفته است و یک بخش آن به این مساله اختصاص دارد که با چه معیارهایی بسته خدمات مورد تعهد باید تعیین شود.

این که اگر خدمتی نادر است، روش صحیحی نیست که بارش روی دوش همه مردم قرار گیرد؛ به طور مثال پیوند قلب یا پیوند دست و پا در کشور بسیار کم است و تحت پوشش بیمه قرار دادن این خدمات به این معنی است که همه جمعیت کشور باید بخشی از هزینه آن را بپردازند و در سرانه آن شریک شوند، حالا نظام‌های سلامت در دیگر کشورها یک مبانی دارند که در این زمینه خدمات نادر را تحت پوشش بیمه قرار ندهند و بارش را روی دوش مردم نیندازند.

اما خدمات بخش دندانپزشکی نیز که در کشور ما از شیوع و تقاضای بالایی از سوی مردم برخوردار است نیز تحت پوشش بیمه‌ها نیست و این نارضایتی همواره از سوی بیمه‌شدگان مطرح است.

این قضیه هم با توجه به درآمد و توانایی اقتصادی مردم تعیین می‌شود، حتی جاهایی که باید دولت مداخله کند تعیین‌شده؛ این که در کجا به مداخله مستقیم دولت نیاز است و کجا باید کار را به بخش خصوصی سپرد.

ما قبول داریم در کشور ما باید این مبانی بازنگری شده و به روز شود؛ اما باور کنید آنچه مسلم است با توجه به منابع موجود اگر بخواهیم خدمات اضافی را در تعهد بگیریم، باید بعضی خدمات دیگر حذف شوند.

به نظر شما در این شرایط کدام خدمات باید حذف شود تا خدمات جدید جایگزین آنها شود؟ معلوم است، خدماتی که هم‌اکنون در زمره تعهدات بیمه است.

پس آیا خدمات فعلی که تحت پوشش بیمه است غیرضروری است که باید حذف شوند؟ بحث دیگر این است که ما شاید بتوانیم برخی داروها را از فهرست تعهد خارج کنیم، اما معلوم نیست این داروها دیگر از سوی پزشکان تجویز نشوند.

یک مثال ساده؛ در حال حاضر دارویی مانند ایبوپروفن چقدر مصرف می‌شود؟ پیوند دست و پا چطور؟ پاسخ مشخص است. پیوند دست یا پا شاید یک در یک میلیون نفر باشد بنابراین این خدمت می‌تواند در بسته تعهد بیمه نباشد و تنها ممکن است یک هزینه کمرشکن را به فرد بیمار تحمیل کند که در این موارد نیز دولت باید دخالت کند و بخشی از هزینه‌های فرد بیمار را بپردازد.

به بحث کمبود بودجه اشاره کردید. به یاد دارم اواخر سال گذشته خبرکسری اعتبار 480 میلیارد تومانی سازمان بیمه خدمات درمانی مطرح شد و نگرانی‌ای که از بابت کمبود اعتبار برای اجرای برنامه‌ها وجود داشت، این قضیه در حال حاضر به کجا رسیده است؟

ما نیز از طریق مکاتبه و مذاکره سعی‌ کرده‌ایم بحران بودجه‌ای را که سازمان بیمه خدمات درمانی با آن مواجه است به مسوولان کشور منعکس کنیم. جلساتی نیز برگزار شده و آمارهای مورد نیاز را نیز ارائه کرده‌ایم اما آنچه موجب نگرانی ما شده، این مساله است که با توجه به بحران مالی که سازمان با آن مواجه است نتوانیم پرداخت‌های موسسات طرف قرارداد را تا چندین ماه به آنها پرداخت کنیم.

از آنجا که درخواست بودجه مورد نیاز ما براساس عملکردی که در گذشته داشته‌ایم، بوده است؛ ممکن است این مبلغ از سوی مقامات کشوری به طور قطعی مورد تایید قرار نگیرد؛ اما ما همچنان در حال رایزنی هستیم و امیدواریم دولت در لایحه‌ای که به مجلس می‌برد بیمه خدمات درمانی را فراموش نکند؛ چرا که داروخانه‌ها و دیگر موسسات درمانی طرف‌ قرارداد ما برای بیمه‌شده هزینه کرده‌اند و حالا هم می‌خواهند مطالباتشان از سوی سازمان بیمه‌ای طرف قرارداد پرداخت شود.

تفاوتی که سازمان بیمه خدمات درمانی با دیگر دستگاه‌های اجرایی دارد و باید مورد توجه مسوولان قرار گیرد، این است که در دیگر دستگاه‌های اجرایی تعهد هزینه را مدیر دستگاه ایجاد می‌کند. در خدمات درمانی تعهد را ما ایجاد نمی‌کنیم، بلکه موسسات درمانی تعهد را ایجاد می‌کنند؛ آنها هستند که تشخیص می‌دهند برای بیمه‌شده ما چه خدمتی لازم است و براساس آن نیاز، خدمت را ارائه می‌کنند و سپس صورتحساب می‌دهند که پرداخت شود و این تفاوت عمده بین ما و دیگر دستگاه‌هاست.

تفاوت دیگر این است که دولت سهم کارفرمایی‌اش را در قالب حق بیمه می‌پردازد و این با ردیف‌های اعتباری که دیگر دستگاه‌ها می‌پردازند، متفاوت است. در اینجا هم‌ چون سهم کارفرمایی را دولت به ما می‌دهد، انتظارمان این است که از این مبالغ کسر نشود و از قالب مصوبات هیات وزیران مستثنی شویم.

به طور مثال، امسال یک درصد بابت بودجه پژوهش از تمام دستگاه‌ها کسر شد از ما هم همین‌طور. این در حالی است که ما ردیف بودجه به شکل غیرسرانه نداریم و در حقیقت از سرانه تخصیصی به ما یک درصد کم شده است و این موجب می‌شود در ایفای تعهدات به موسسات به مشکل برخوریم.

در حال حاضر نیز زمزمه‌هایی است که تخصیص 100 درصدی اعتبار به همه دستگاه‌ها داده نشود و در اینجاست که باید به این موضوع مهم توجه شود که سازمان خدمات درمانی سازمانی است که تعهد موسسات ایجاد می‌کنند و سرانه‌ای که مبتنی بر آن رشد تعرفه سالانه بسته شده است، تعهدات ما را ایجاد می‌کند. اگر قرار باشد به ما کسر اعتبار بخورد و بودجه کمتری از مقدار مورد نیاز تخصیص یابد، بار دیگر این بحران جدی می‌شود و در تعهدات ما مشکل بیشتری ایجاد خواهد شد.

اخیرا تعدادی از داروخانه‌ها، مراکز درمانی و همچنین مطب‌های طرف قرارداد با سازمان‌های بیمه‌ای درمانی از جمله تامین اجتماعی و خدمات درمانی در تماس با روزنامه از تاخیر در پرداخت سهم تعهدی بیمه‌ها گلایه دارند و عنوان می‌کنند که بیمه‌های خدماتی در پاسخ به این نارضایتی می‌گویند که به دلیل کمبود بودجه فعلا پرداخت معوقه‌ وجود ندارد و این مراکز در صورت نارضایتی می‌‌توانند قرارداد خود را با بیمه‌ها لغو کنند این در حالی است که برای این مراکز لغو قرارداد به معنی ورشکستگی و از دست دادن مشتری است.

البته مراکز و داروخانه‌های طرف قرارداد ما تاکنون نهایت همکاری را با سازمان بیمه خدمات درمانی داشته‌اند؛ ولی نگرانی آنها نیز منطقی است. ما تا حدی می‌توانیم انتظار داشته باشیم مراکز و موسسات درمانی طرف قرارداد اعتبار همکاری را رعایت کرده و نسبت به ارائه خدمات بدون وصول مطالباتشان پایبند بمانند.

اگر چه ما موسسات درمانی را شرکای اجتماعی خود می‌دانیم و معتقدیم که شرکای اجتماعی در هنگام همکاری با یکدیگر در شرایط بحرانی و سخت باید حس همکاری خود را بروز داده و در کنار هم باشند؛ اما با این حال می‌دانیم که واحدهای دارویی کشور نیز کالاهایی را که تحت عنوان دارو به بیمه شده می‌دهند باید برایش هزینه بپردازند و این هزینه هم براساس تعهداتی است که آنها به شرکت‌های توزیع و پخش دارند و همان‌طور که اشاره شد؛ اگر تعهدات ما ایفا نشود فقط داروخانه‌ها نیستند که متضرر می‌شوند، بلکه شرکت‌های توزیع و پخش، موسسات طرف قرارداد ما، تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی و دارویی و دیگر شرکای اجتماعی واحدهای درمانی نیز دچار مشکل خواهند شد.

در این شرایط امیدواریم از محل اصلاحیه‌ای که دولت برای بودجه 88 به مجلس برده است سازمان بیمه خدمات درمانی نیز دیده شود و بخشی از مشکل اعتبار حل شود.

براساس اعلام مراجع رسمی هم‌اکنون حدود 9 میلیون نفر در کشور از هر نوع پوشش بیمه‌ای محروم هستند. طرح بیمه پایه ایرانیان که چند ماهی است اجرای آن در کشور آغاز شده ایجاد پوشش بیمه ای برای ایرانیان فاقد بیمه را دنبال می‌کند. تاکنون استقبال مردم از این طرح چگونه بوده و چه تعداد به بیمه‌شدگان کشور اضافه شده است؟

سازمان بیمه خدمات درمانی تا پیش از اجرای برنامه بیمه پایه ایرانیان 2 نوع برنامه بیمه‌ای داشت، اول بستری شهری و دوم بیمه خویش‌فرما. در این شرایط به طور متوسط روزانه 2100 نفر به مراکز خدمات درمانی مراجعه کرده و با دریافت فرم بستری شهری در بیمارستان‌ها بستری می‌شدند، یعنی مراجعه افراد برای بهره‌مندی از مزایای این بیمه به صورت موردی بود.

از طرف دیگر، روزانه حدود 700 نفر نیز از بیمه خویش‌فرما استفاده می‌کردند؛ اما در واقع نام هر دوی این موارد را نمی‌توانستیم بیمه بگذاریم، چراکه فقط هنگامی که بیمار می‌شدند و نیاز پیدا می‌کردند به صورت موردی خود را بیمه می‌کردند، اما با اجرای طرح بیمه پایه ایرانیان در مدت یک ماه از آغاز اجرای این طرح روزانه به طور متوسط 9200 نفر برای دریافت این بیمه نامه در سطح کشور مراجعه کرده‌اند که این نشان می‌دهد اقدامات و تمهیدات دولت برای بهره‌مندی مردم از بیمه موثر واقع شده است؛ چراکه برخلاف گذشته افرادی که برای دریافت بیمه‌نامه مراجعه کرده‌اند، همه نیاز روزانه و موردی نداشته‌اند و در واقع با استفاده از این بیمه‌نامه به نوعی برای آینده‌شان برنامه‌ریزی می‌کنند.

از سوی دیگر، ما در بیمه بستری شهری مشارکت 100 درصدی مردم را داشتیم، بدون در نظر گرفتن توان اقتصادی مردم و در بیمه خویش‌فرما نیز فارغ از توان مشارکت، پرداخت حق سرانه به عهده مردم بود که هر دوی این موارد از عدالت به دور بود، اما در طرح بیمه پایه ایرانیان مشارکت صفر تا 50 درصدی مردم و 50 تا 100 درصدی دولت که کاملا عادلانه است را داریم و این در حالی است که اگر شخصی ادعا کند، نمی‌تواند سهم 50 درصدی خود را هم بپردازد، می‌تواند با تکمیل یک فرم به واحدهای مددکاری اجتماعی کمیته امداد مراجعه کرده و در صورت تایید، آن مقدار حق سرانه فرد نیز توسط دولت پرداخت شود.

بحث جالب دیگری که وجود دارد، این است که هرگاه دولت اقدامی را در جهت حمایت از مردم به اجرا می‌گذارد مردم نیز از آن استقبال می‌کنند. به این معنی که درصد معرفی‌نامه‌های صادره ما برای کمیته‌ امداد پایین است. یعنی مردم در تکمیل فرم‌ها اطلاعات نادرست نداده‌اند و اگر واقعا توان پرداخت سهم سرانه بیمه خود را داشته‌اند در فرم تکمیلی این نکته را انکار نکرده‌اند تا افرادی که واقعا نیازمند بوده و توان پرداخت سهم خود را ندارند بتوانند از این تسهیلات بهره‌مند شوند.

تاکنون حدود 400 هزار بیمه‌نامه در کشور صادر شده است و از آنجا که مانع حق سرانه برطرف شده و مشارکت تا 100 درصدی دولت هم فراهم شده است می‌توانیم ادعا کنیم مشکلی برای بیمه شدن ایرانیان فاقد پوشش بیمه دیگر وجود ندارد و عدم پوشش از این پس ناشی از عدم خواست افراد است، نه عدم توانایی مالی افراد و در این شرایط هم راهی جز اجباری شدن بیمه وجود ندارد.

طرح ارتقای بیمه درمان روستاییان یکی از برنامه‌های سازمان خدمات درمانی است. درباره این طرح توضیح دهید و آیا قرار است در سال جاری این برنامه با رویکرد جدیدی دنبال شود؟

این طرح عظیم ملی که 4 سال از اجرای آن در کشور می‌گذرد، چند ویژگی دارد. ازجمله این که قشری که در این طرح هدف قرار گرفته است، جمعیت مولد اما محروم ساکن روستاها هستند و این یک ویژگی عدالت‌گرایانه است. همچنین از ابزارهای جدید بیمه‌ای و مدیریت منابع در کشور استفاده شده که بحث پزشک خانواده و نظام ارجاع از این موارد است. اما مساله‌ای که وجود دارد، این است که 4 سال از اجرای این طرح می‌گذرد.

در فاصله سال‌های 84 تا 87 این برنامه اجرا شده و ضروری است مورد بازنگری و بررسی مجدد قرار گیرد تا جهتگیری‌های سال آینده برای اجرای این طرح مشخص شود. در ضمن از آنجا که قانون ما را مکلف به اجرای این برنامه در شهرها نیز کرده، بهتر است ابتدا کاری را که در روستاها انجام شد مورد بررسی دقیق انجام دهیم و با بهره‌گیری از نظرات کارشناسان و صاحب‌نظران که از نزدیک در جریان اجرای این طرح در روستاها قرار داشتند، با دقت نظر بیشتری آماده اجرای این طرح در شهرها شویم.

صدور کارت هوشمند برای بیماران خاص که از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی دنبال می‌شود، در چه مرحله‌ای است و آیا قرار است این طرح در سال جاری در سطح کشور توسعه یابد؟

تا امروز پزشکان نسخه بیماران خاص را در دفترچه‌شان می‌نوشتند و در داروخانه‌ها این نسخه‌ها در سیستم ثبت می‌شد؛ اما با اجرای طرح کارت هوشمند بیماران خاص، امکان تجویز نسخه الکترونیکی از سوی خود پزشک در کارت بیماران خاص به وجود آمده و پزشک پس از تجویز نسخه دارویی در کارت بیمار می‌تواند در داروخانه داروی موردنظر را دریافت کند. همچنین برنامه‌ریزی لازم صورت گرفته که پرداخت‌ها هم از طریق کارت الکترونیکی باشد و نه به طور نقدی.

هم‌اکنون این برنامه مدتی است که به طور آزمایشی در استان سمنان انجام می‌شود و تلاش می‌کنیم اجرای این طرح را در کشور توسعه دهیم. البته توسعه و اجرای این برنامه هزینه‌هایی را به سیستم تحمیل می‌کند و باید زیرساخت‌های سازمان خدمات درمانی برای اجرای این طرح تقویت شود و در این خصوص تقویت بخش سخت ‌افزاری سازمان نیز در حال انجام است و امیدواریم با فراهم شدن بسترهای لازم طی سال جدید بتدریج دیگر استان‌های کشور از خدمات الکترونیک کارت هوشمند بیماران خاص بهره‌مند شوند.

سازمان بیمه خدمات درمانی چه برنامه‌ای برای ارتقای کیفیت خدمات ارائه شده به بیمه شدگان خود در سال جدید دارد؟

توسعه خدمات غیرحضوری به بیمه‌شدگان از اولویت‌های امسال سازمان است که در این باره فعلا کارکنان دولت را هدف قرار داده‌ایم تا بتدریج دیگر بیمه شدگان نیز تحت پوشش اجرای این طرح قرار بگیرند. به این ترتیب که بیمه شده می‌تواند با برقراری تماس تلفنی با مراجعه به پایگاه اینترنتی درخواست صدور دفترچه یا تعویض آن را داده تا دفترچه در محل سکونتشان به فرد متقاضی تحویل شود.

در مرحله اول کارمندان دولت تحت پوشش بیمه خدمات درمانی می‌توانند از این طرح بهره‌مند شوند، به این دلیل که همان وقتی که کارمندان برای مراجعه حضوری به شعب به منظور تمدید دفترچه صرف می‌کنند، موجب اتلاف وقت و تاخیر در انجام کارهای مردم می‌شود که با اجرای طرح مراجعه غیرحضوری می‌توان ضمن صرفه‌جویی در وقت شرایط خدمات بهتر کارمندان به ارباب رجوع را فراهم آورد.

اولویت بعدی ما اقشار بازنشسته شامل سالمندان، معلولان و نابینایان هستند؛ چراکه در بهره‌برداری آزمایشی از این طرح در یکی از استان‌های کشور اتفاق جالبی رخ داد به طوری که اولین فرد تماس‌گیرنده یک فرد نابینا بود که درخواست تعویض دفترچه به طور غیرحضوری را داشت و نفر دوم و سومی که تماس گرفتند نیز نابینا بودند و این امر بیانگر این واقعیت است که در جامعه ما گروه‌های خاصی هستند که اگر ادارات و مراکز خدماتی به فکر ارائه خدمات بهینه به آنها نباشند، قطعا این اقشار در دریافت خدمت دچار مشکل خواهند شد.

و کلام آخر؟

اگر بیمه شدگان خدمات درمانی به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی مراجعه کنند پرداخت از جیب مردم بسیار پایین‌ خواهد بود و در آنجا همان فرانشیز 10 درصد در بخش بستری و 30 درصد در بخش سرپایی را بیمه شده باید بپردازد؛ اما در بخش خصوصی که تعرفه‌های نظام پزشکی در آن حاکم است و منابع ما اجازه پوشش تعرفه‌های خصوصی را نمی‌دهد همین امر موجب می‌شود سهم مردم از هزینه‌ها افزایش یابد در صورتی که اگر از خدمات مراکز دولتی استفاده کنند، می‌توانند از مزایای خدمات بیمه‌ای نیز بهره‌مند شوند.

پوران محمدی