زوایای پیدا و پنهان پیوند کلیه

در مجموع در حال حاضر یک کلیه در ایران به قیمت حدود 5 میلیون تومان به فرو ش می‌رسد و یک بیمار که نیاز به پیوند کلیه دارد، با محاسبه سایر مخارج پیوند حدود 10 میلیون تومان هزینه درمان را باید بپردازد.

این نوشتار می‌کوشد به زوایای تاریک و نیمه تاریک پیوند کلیه نگاه مختصری داشته باشد.

اولین پیوند کلیه در آمریکا طی سال 1950 انجام شد. خانم 44 ساله‌ای که مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک بود، تحت عمل جراحی پیوند قرار گرفت. اگرچه آن موقع داروهای کافی وجود نداشت، ولی اولین بیمار پیوند کلیه توانست 5 سال با کلیه پیوندی زنده بماند. سال 1954 برای اولین بار در پاریس و سال 1960 برای اولین بار در انگلستان، اولین جراحی پیوند کلیه انجام شد. پیوند کلیه در آن زمان به سبب نبودن داروهای مناسب معمولا بعد از چند سال از بدن فرد گیرنده پس زده می‌شد.

با پیشرفت علم پزشکی و به بازار آمدن داروهای ایمونوساپرسیو قوی (تضعیف‌کننده ایمنی) کلیه‌های پیوندی ماندگاری بیشتری در بدن فرد گیرنده پیدا کردند. 24 سال بعد از انجام اولین پیوند کلیه در آمریکا یعنی سال 1353 بود که اولین پیوند کلیه در ایران از سوی زنده‌یاد دکتر احمد دانش انجام شد و در حال حاضر ایران دارای رتبه سوم پیوند کلیه در دنیاست.

کلیه‌ها از کجا می‌آیند؟

کلیه‌های پیوندی به طور کلی از اهداکنندگان زنده یا کسانی که دچار مرگ مغزی شده‌اند تامین می‌شوند. بتازگی با پیشرفت دانش پزشکی می‌توان از بیماران در معرض مرگ مغزی، کلیه گرفت. اگرچه این کار بحث‌های علمی و اخلاقی زیادی را به راه انداخته، اما ثابت شده است در بیماران بسیار بدحالی که شانس خیلی اندکی برای زنده ماندن دارند در صورتی که خودشان رضایت داده باشند، می‌توان ادامه درمان را قطع کرد و از اعضای بدن برای اهدای عضو استفاده کرد. این روش تنها در چند کشور دنیا انجام می‌شود.

اهداکنندگان زنده ابتدا باید تحت معاینه دقیق از نظر بیماری‌های کلیوی و همچنین روانپزشکی قرار گیرند و در صورت سالم بودن می‌توانند یک کلیه خود را اهدا کنند. روش سابق جراحی از طریق برشی به طول حدود 15 10 سانتی‌متر در شکم بیمار بود، ولی امروزه جراحی پیوند، از طریق لاپاروسکوپی انجام می‌شود. در این روش به جای برش 10 سانتی‌متری از طریق 3 سوراخ یک سانتی‌متری روی شکم، جراحی انجام می‌شود و کلیه از طریق برشی در پایین شکم خارج می‌گردد. با این روش بیمار زودتر از بیمارستان ترخیص می‌شود و عوارض بعد از عمل جراحی هم کمتر است.

یکی دیگر از راه‌های پیوند کلیه، اهدای عضو از سوی بیماران مرگ مغزی است. مرگ مغزی قابل برگشت نیست، ولی قلب بیمار مرگ مغزی کار می‌کند و خونرسانی به سایر احشای بدن انجام می‌شود. در نتیجه با وجود از کار افتادن مغز، سایر احشا زنده می‌مانند و می‌توان از اعضای این بیماران برای پیوند استفاده کرد. در سال 2003 از 15000 پیوند کلیه‌ای که در آمریکا انجام شد 8500 کلیه از بیماران مرگ مغزی گرفته شد. در کشورهای پیشرفته، بیماران مرگ مغزی منبع اصلی تامین اعضا هستند، ولی در کشورهای در حال توسعه، منبع اصلی اهداکننده زنده است. مثلا در پاکستان در سال 2003 از 1900 پیوند کلیه 1800 مورد را افراد زنده اهدا کردند.

توریسم پیوند اعضا

توریسم پیوند اعضا‌(transplant tourism )به این معنی است که مثلا فردی از آمریکا به پاکستان می‌آید و همان جا یک کلیه برای خود می‌خرد و تحت جراحی پیوند کلیه قرار می‌گیرد. از آنجا که خدمات درمانی در غرب گران‌تر است و همچنین اعضای پیوندی در کشورهای جهان سوم راحت‌تر به دست می‌آید، بیماران زیادی از کشورهای ثروتمند به سوی کشورهای ارزان‌تر می‌آیند تا جراحی پیوند اعضا را در آن کشورها انجام دهند. در نتیجه سود زیادی در توریسم پیوند اعضا وجود دارد که مافیای پیوند اعضا را به سمت خود می‌کشد. در ایران به سبب این که پیوند کلیه فقط بین افراد با ملیت یکسان آزاد است و بین 2 نفر با ملیت متفاوت ممنوع است، امکان فروش کلیه به اتباع غیرایرانی ممنوع و بسیار نادر است. فعالیت مافیای پیوند اعضا در هند، پاکستان و کشورهای اروپای شرقی رونق دارد. مشتریان اصلی پیوند غیرقانونی عضو را ساکنان متمول کشورهای عربی و کشورهای غربی تشکیل می‌دهند که به علت ارزان بودن کلیه، به هند و پاکستان و کشورهای اروپای شرقی سرازیر می‌شوند.

آنهایی که کلیه‌هایشان را رایگان می‌دهند

اهدای کلیه در کشورهای غربی کمتر معنی می‌دهد به این سبب که در کشورهای پیشرفته، منبع اصلی تامین کلیه برای پیوند، از بیماران مرگ مغزی است. در کشورهای توسعه نیافته به دلیل از دست رفتن بیماران مرگ مغزی، انسان‌های زنده منبع تامین کلیه هستند. البته در کشورهای غربی هم اهدای عضو صورت می‌گیرد. نمونه جالب اهدای عضو گروهی در استرالیاست که اعضای آن کلیه‌هایشان را به طور رایگان اهدا می‌کنند. این گروه با نامJesus Christians ، اگرچه اعضای بسیار کمی دارد، اما بسیار مشهور است. شهرت آنها برای کارهای غیرمعمولی است که انجام می‌دهند. مثلا در سال 1983 اعلام کردند برای هر خانواده یا کارگاهی که بخواهد حاضرند یک روز رایگان کار کنند. 6 نفر از جوان‌ترین اعضای این گروه 1000 مایل در بیابان‌های استرالیا پیاده‌روی کردند و بیش از نیمی از اعضای این گروه کلیه‌هایشان را به بیماران کلیوی اهدا کرده‌اند.

دیالیز یا پیوند

نارسایی کلیه بیماری خاموشی است که معمولا در زمینه دیابت یا فشار خون رخ می‌دهد. این بیماری در مراحل اولیه علائم بالینی مشخصی ندارد و زمانی تشخیص داده می‌شود که پیشرفت زیادی کرده و قابل برگشت نیست. علائم بیماری در مراحل پیشرفته عبارت است از‌:  oliguria(کم شدن حجم ادرار)‌، nausea(حالت تهوع)‌،  vomiting(استفراغ)‌، dyspnea (تنگی نفس) و  tremor(لرزش دست‌ها). درمان نارسایی کلیه در مراحل پیشرفته امکان‌پذیر نیست و بیماران باید تحت دیالیز یا پیوند کلیه قرار بگیرند. برخلاف تصور عموم مردم دیالیز پایان راه نیست، بلکه گشایشی است برای ادامه درمان‌های بعدی. دکتر رضا افشار فوق تخصص نفرولوژی و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شاهد در این زمینه می‌گوید: «تا به حال بیش از 20 هزار عمل پیوند کلیه در کشور انجام شده است. این عمل برای بسیاری از بیماران دیالیزی پلی است به سوی سلامت کامل که با برنامه‌ریزی‌های مدون درمانی به دست می‌آید.»

بیمار مبتلا به نارسایی کلیه همیشه در معرض هایپرکالمی (بالا رفتن غلظت پتاسیم خون) و هیپرولمی (تجمع آب در بدن) قرار دارد. تجمع آب در بدن باعث جمع شدن آن در ریه و تنگی نفس بیمار می‌شود. این بیماری اگر درمان نشود، می‌تواند منجر به مرگ بیمار شود. دیالیز این مشکلات را جبران می‌کند، اما مشکلات دیالیز عبارت است از این که بیمار باید هفته‌ای 3 نوبت و هر نوبت 3 الی 4 ساعت روی تخت بیمارستان به دستگاه دیالیز متصل باشد. کارکرد دیگر کلیه در بدن، تولید هورمون اریتروپویتین است. این هورمون باعث تحریک سلول‌های مغز استخوان‌(bone marrow )به خونسازی می‌شود. بیماران دیالیزی به سبب عدم ترشح این هورمون دچار کم‌خونی‌(anemia )می‌شوند و نیاز به تزریق اریتروپویتین پیدا می‌کنند. این دارو بسیار گران است و بیماران با توجه به نوع بیمه‌ای که دارند، باید بین 12 تا 20 هزار تومان برای یک دوره درمانی یک ماهه بپردازند. بیماران نارسایی کلیوی مرحله پیشرفته‌(ESRD )اگر تحت عمل پیوند کلیه قرار گیرند، از رنج دیالیز و مشکلات ناشی از آن رهایی خواهند یافت. کلیه پیوندی می‌تواند مثل یک کلیه سالم هورمون طبیعی ترشح کند و عملکرد نرمالی داشته باشد. یک کلیه پیوندی می‌تواند حتی تا 20 سال در بدن فرد گیرنده باقی بماند و در صورت پس زده شدن، بیمار مجددا می‌تواند پیوند کلیه انجام دهد. از این رو پیوند کلیه روش مناسب و ایده‌آلی است که بیماران نارسایی کلیه را به زندگی عادی برمی‌گرداند.

خرید و فروش کلیه در ایران

خرید و فروش کلیه در تمام نقاط دنیا انجام می‌شود. کشورهای معدودی هستند که توانسته‌اند بخوبی آن را مدیریت کنند. در بسیاری از کشورها روش‌های غیرعلمی مبارزه با خرید و فروش منجر به شکل گرفتن مافیای پیوند عضو شده است. ایران جزو کشورهایی است که توانسته است بخوبی مافیای خرید و فروش را کنترل کند. روش ایران در این زمینه منحصر به فرد است و منابع علمی با نام «مدل ایران» از آن یاد می‌کنند. علی نوبخت، عضو فرهنگستان علوم پزشکی ایران، طی مقاله‌ای که در نشریه clinical practice nephrology به چاپ رسیده، دلایل اصلی حذف واسطه‌ها و موفقیت ایران را شرح داده است. مهم‌ترین آنها عبارتند از: 1- انجمن حمایت از بیماران کلیوی که یک نهاد غیردولتی و خیریه است و اهداکنندگان و بیماران را با هم رودررو می‌کند. 2 - دولت پولی را تحت عنوان هدیه ایثار به اهداکنندگان پرداخت می‌کند.3 -اهدای عضو از ایرانیان به غیرایرانیان و برعکس ممنوع است.

در مدل ایرانی گیرنده و دهنده کلیه توسط انجمن حمایت از بیماران کلیوی به هم معرفی می‌شوند و وزارت بهداشت مبلغی حدود یک میلیون تومان به عنوان هدیه ایثار به دهنده کلیه پرداخت می‌کند. به طور خلاصه واسطه‌گری برای پیوند کلیه در ایران در مقایسه با کشورهای دیگر سوددهی بسیار کمی دارد و برای مافیا یا همان واسطه گران و دلالان پیوند اعضا جذابیت ندارد. اگرچه در بسیاری از موارد دهنده کلیه علاوه بر پولی که به عنوان هدیه ایثار از دولت دریافت می‌کند، با گیرنده هم توافق می‌کند و مبلغی هم از گیرنده می‌گیرد. در مجموع در حال حاضر یک کلیه در ایران به قیمت حدود 5 میلیون تومان به فروش می‌رسد و یک بیمار که نیاز به پیوند کلیه دارد، با محاسبه سایر مخارج پیوند حدود 10 میلیون تومان هزینه درمان را باید بپردازد.

تطابق سیستم ایمنی فرد دهنده و گیرنده

جراحی پیوند کلیه عمل سنگینی نیست. اگر جراحی عوارض خاصی نداشته باشد، بیمار می‌تواند بعد از 5 روز با وضعیت خوب و حال مناسب مرخص شود. انتخاب‌دهنده کلیه براساس پیش بینی میزان موفقیت پیوند صورت می‌گیرد. معمولا افراد داوطلب از بین اعضای خانواده انتخاب می‌شوند تا ناسازگاری آنتی‌ژن‌های سیستمHLA میان دهنده و گیرنده به حداقل برسد. آنتی ژن‌های سیستمHLA در واقع پروتئین‌هایی هستند که توسط سیستم ایمنی بدن شناخته می‌شوند. در صورتی که سیستم ایمنی بدن با سیستمHLA بیگانه (که از بدن فرد دیگری وارد شده) قرار گیرد، نسبت به آن واکنش نشان می‌دهد. به این سبب ناسازگاریHLA باعث پس زده شدن کلیه پیوندی می‌شود.

از سوی دیگر دهنده کلیه باید از نظر سیستم اصلی گروه خونی ABO مانند گیرنده باشند، زیرا ناسازگاری در سیستمABO بقای کلیه را کاهش می‌دهد. با این حال انجام پیوند کلیه از فرد دهنده با گروه خونیO به گیرنده‌ای با گروه خونیA ،B یاAB امکان پذیر است. در صورتی که پیوند کلیه از جسد انجام شود نیز باید توجه کرد در جسد هپاتیت، ایدز و سرطان‌های بدخیم وجود نداشته باشد. زیرا امکان انتقال این بیماری‌ها به گیرنده وجود دارد.

درمان دارویی بیماران گیرنده کلیه

فرد گیرنده کلیه برای این که بتواند مدت بیشتری کلیه پیوندی (بیگانه) را در بدن خود بپذیرد، باید تحت درمان دارویی خاصی قرار بگیرد. این درمان دارویی به طور عمده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی تشکیل شده است. این داروها از تهاجم سیستم ایمنی بدن فرد گیرنده به کلیه جلوگیری می‌کند، ولی در عین حال بیمار را در معرض عفونت با باکتری‌ها، قارچ‌ها و حتی تومورهای بدخیم قرار می‌دهد. در دهه 1950 که این داروها شناخته شده نبودند، برای تضعیف سیستم ایمنی تمام بدن را در معرض دوزهای کمتر از حد کشنده اشعه قرار می‌دادند. رایج ترین دارویی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرد، داروی سیکلوسپورین است. سیکلوسپورین یک پپتید (زنجیره‌ای از اسیدهای آمینه) قارچی است که قدرت سرکوب سیستم ایمنی زیادی دارد. همچنین دارویی است که مانند داروهای دیگر عوارض جانبی دارد از جمله: آسیب به کلیه، آسیب به کبد، هیرسوتیسم (رشد موی مردانه بر صورت خانم‌ها)، ترمور (لرزش دست‌ها) هایپرپلازی لثه (بزرگ شدن لثه) و دیابت. در میان این عوارض تنها آسیب به کلیه باعث مشکلات وخیم درمانی می‌شود.

مراقبت‌های بعد از عمل پیوند

گیرنده پیوند باید ظرف 48 ساعت بعد از عمل جراحی دیالیز شود. باید دقت کرد تا مریض دچار افزایش شدید سطح پتاسیم خون نشود. معمولا چند روز طول می‌کشد تا عملکرد کلیه شروع شود. طی این مدت علاوه بر اصلاح پتاسیم باید به حجم ادرار هم توجه کرد تا بتوان عملکرد کلیه را دقیقا بررسی کرد. در بسیاری از مراکز پیوند کلیه معمولا داروی سیکلوسپورین را بعد از به کار افتادن کلیه شروع می‌کنند.

دکتر امیرحسین رحمانی