سید رضا صدرالحسینی در یادداشتی اختصاصی برای جام جم آنلاین مطرح کرد
آقای دکتر، به عنوان سوال اول میخواهم از شما بپرسم که جای یک بیمار روانی حاد کجاست؟ در واقع چنین بیماری باید کجا باشد؛ در منزل، آسایشگاه یا بیمارستان؟
ببینید، یک بیمار روانی مثل همه بیماران دیگر وقتی به شکل ناگهانی دچار اختلال میشود، اولین جایی که باید مراجعه کند، یک مرکز درمانی است. از طرفی برای اختلالات روانپزشکی نیز که در مراحل حاد و به شکل ناگهانی ایجاد میشود، همه بیمارستانهای کشور امکان پوشش اولیه را دارند، ضمن آنکه برای موارد تخصصیتر هم به بیمارستانهای روانپزشکی ارجاع داده میشوند.
در ادامه همین سوال، وقتی بیمار وضعیت حاد و اورژانسی را طی کرد، بعد از این مرحله، تکلیف چیست؟ یعنی برای مراقبتهای بعد از این وضعیت، کجا باید نگهداری شود؟
وقتی بیماری به یک مرکز درمانی مراجعه میکند، برای او یک طرح درمانی در نظر گرفته میشود یعنی اینکه در فاز اولیه مشخص میشود چه اقداماتی برای او صورت گیرد، چه زمانی ترخیص شود و چه خدماتی بعد از ترخیص به او ارائه شود تا بیماریاش عود نکند. البته بیمار روانی هم همین روند را طی میکند و این طرح درمانی برای او نیز در نظر گرفته میشود. یعنی ممکن است در همان مرحله اولیه مراجعه، مشکلش حل شود یا نیاز به بستری در بخش روانی پیدا کند و مثل هر بیمار دیگری، بعد از برگشتن به حالت عادی و امکان ترخیص به کانون خانواده و زندگی عادی برگردد و براساس طرح درمانیاش و فواصل تعیینشده طی روند درمان به مرکز درمانی مراجعه کند.
خانوادههایی که بیمار روانی مزمن دارند و امکان نگهداری بیمار در منزل را ندارند، چطور؟
ببینید، اغلب بیماریهای روانپزشکی قابل درمان هستند البته به شرط اینکه مصرف دارو و مراجعههای بعدی بیمار به پزشک مرتب باشد، با اینکه بسیاری از اختلالات روانپزشکی قابل کنترل و درمان هستند و خدمات درمانی و داروهای مورد نیاز این بیماران نیز قابل دسترسی است، اما متاسفانه خیلی از این اختلالات روانپزشکی ماهیت عودکننده دارند، لذا اگر مراجعه مرتب به روانپزشک صورت نگیرد یا داروها به طور مرتب مصرف نشود، احتمال عود بیماری خیلی بالاست. برخی از این اختلالات نیز سیرتخریبی دارند و با عودهای مکرر به مرحلهای میرسند که فرد دیگر امکان بازگشت به حالت اولیه و عادی را ندارد، این نوع اختلالات نیز بیشتر در اختلالات سایکوز یا روانپریشی دیده میشود مثل اسکیزوفرنیا، بیماری که مبتلا به اختلال اسکیزوفرنیا میشود، در 20درصد موارد سیری را طی میکند که درمانها خیلی موثر واقع نمیشود و فرد نیاز به خدمات بازتوانی دارد. خب، برای این بیماران باید اقدامات بازتوانی در نظر گرفته شود که در کشور این مراکز وجود دارد و بندرت و در موارد خیلی محدود، ممکن است بیمار مبتلا به اختلال روانپزشکی نیاز به نگهداری در مراکز خاص داشته باشند یا به دلیل جرایمی که انجام میدهند، به حکم دادگاه محکوم به نگهداری در یک مرکز درمانی میشوند. پس برای هر یک از این بیماران باید برنامه خاصی جهت نگهداری و خدمات بازتوانی مورد توجه قرار گیرد.
خب اگر خانوادهای بیمار مبتلا به اختلالات روانی دارد که این بیمار نیز نیازمند خدمات بازتوانی است، آیا برای این خانواده این امکان وجود دارد که بدون دغدغه بتواند بیمارش را به یک مرکز بازتوانی دولتی بسپارد؟
اغلب بیمارستانهای روانپزشکی این خدمات را ارائه میکنند و تاکید میکنم که بندرت پیش میآید بیمار مبتلا به اختلالات روانی نیازمند خدمات و مراقبتهای مداوم باشد، برای مراقبت دائم این افراد نیز براساس مصوبه مجلس ستادی با عنوان ستاد ساماندهی بیماران روانی مزمن وجود دارد که زیر مجموعه وزارت رفاه است و این ستاد مراکزی را برای نگهداری این بیماران دراختیار دارد.
به وظیفه این ستاد در وزارت رفاه اشاره کردید. اتفاقا یکی از سوالات من هم به همین مساله برمیگردد؛ به نظر میرسد مشکلات و مسائل درمان و نگهداری بیماران روانی، بین وزارت بهداشت، رفاه و سازمان بهزیستی تقسیم و به نوعی پیچیده شده است، در این میان، وظیفه اداره شما چیست؟
ببینید ما اداره سلامت روان داریم که این بحث اعم است و درواقع بخش درمان بخشی از بحث بهداشت روان و سلامت محسوب میشود.
وزارت بهداشت به خاطر وظیفه ذاتیاش، مسوول درمان کشور است. بیمارستانهای روانپزشکی اعم از خصوصی و دولتی براساس ضوابط و دستورالعملهای وزارت بهداشت خدمات ارایه میکنند و نظارت بر این مراکز، ارتقای استانداردهای بخشهای روانپزشکی، پیگیری برای تامین دارو و پیگیری برای ارتقای دسترسی به خدمات روانپزشکی از جمله وظایف ما محسوب میشود که این کارها نیز در قالب نظام شبکه و پزشک خانواده در حال اجراست و دسترسی به خدمات اولیه روانپزشکی را از این طریق تسهیل کردهایم.
به طور کلی وظیفه وزارت بهداشت حفظ و ارتقای سلامت جامعه از جمله افراد مبتلا به اختلالات روانپزشکی است.
وظیفه سازمان بهزیستی در این حوزه چیست، خصوصا که در برخی موارد به خاطر موازی کاریها و یا اختلال در وظایف مربوط، چالشهایی در خصوص وظایف بخشهای مختلف، پیش میآید؟
شرح وظایف دقیق بهزیستی را باید از مسوولان این سازمان سوال کنید اما زمانی این سازمان زیر مجموعه بهداشت بود، وظایف بازتوانی بیماریها که مربوط به وزارت بهداشت بود، در بهزیستی انجام میشد.
با تشکیل وزارت رفاه، سازمان بهزیستی هم از وزارت بهداشت منفک شد و به وزارت رفاه پیوست که این دوگانگی هم از همین جا شروع میشود. البته قانون تکلیف را مشخص کرده است؛ براساس قانون، بخشهایی که از وزارت بهداشت منفک و به وزارت رفاه ملحق میشوند، ملزم به رعایت تمام ضوابط و مقررات وزارت بهداشت هستند. اما آنچه من به عنوان کارشناس به آن معتقدم این است که وظایف درمانی سازمان بهزیستی باید به طور کامل به وزارت بهداشت برگردد.
اشکال کار دقیقا کجاست؟
وزارت رفاه و تامین اجتماعی وظیفهای در امور درمان ندارد، بالطبع سازمان بهزیستی هم همینطور و به نظر من باید وظایف درمانی این سازمان به وزارت بهداشت برگردد، از طرفی وزارت بهداشت در همین خصوص نیز باید پاسخگو باشد، در حالی که سیاستگذاریها در جای دیگری صورت میگیرد، در بخش درمان، وزارت بهداشت پاسخگوی دولت و مجلس است، این مساله باید اصلاح شود. در واقع تقابلی که شما اشاره کردید به همین مساله برمیگردد که قابل حل است. مشکلی که ما درخصوص بیماران مزمن روانی داریم این است که سازمان بهزیستی از نظر قانونی مسوول این امر است ولی اگر خدمات درمانی ارایه کند باید ضوابط وزارت بهداشت را رعایت کند؛ اما در حال حاضر اینگونه نیست چرا که این سازمان آییننامهها و ضوابط خودشان را دارد و خیلی به ضوابط وزارت بهداشت توجهی نمیشود.
در حال حاضر، وظیفه نظارت به عملکرد یک بیمارستان روانی در بخش خصوصی با کیست؟
همه مراکز درمانی سرپایی و بیمارستانی تحت نظارت وزارت بهداشت هستند.
تعرفههای این مراکز چگونه مشخص میشود؟
تعرفههای نظام درمان به 2 شکل تعیین میشود که بخش دولتی به عهده شورای عالی بیمه و بخش خصوصی به عهده سازمان نظام پزشکی است.
متوسط هزینههای درمانی یک بیمار مزمن مبتلا به اختلالات روانی چقدر است؟
بسته به شدت بیماری دارد، اما برای بیماری که سیر تخریبی را طی میکند، هزینههای دارو و هزینههای توانبخشی جزو عمده هزینهها محسوب میشود که معمولا خانوادهها از عهده این هزینهها برنمیآیند و دولت باید به عنوان وظیفه حاکمیتی در این خصوص دخالت کند و به شکل یارانه کمک کند که این کار در حال انجام است.
این یارانه کفاف هزینههای همه بیماران مبتلا به اختلالات روانی را میدهد؟
نه، این بودجه به همه بیماران نمیرسد چون مقدارش به آن اندازه نیست، اما افرادی که تحت درمان هستند، از این خدمات استفاده میکنند.
خب تکلیف افرادی که تحت پوشش نیستند، چیست؟
ببینید ما باید خدمات جدیدی تعریف کنیم که هم هزینههای جامعه را کم کند و هم به بهبودی تسریع ببخشد، این رویکردی است که وزارت بهداشت براساس الگو های جهانی مدنظر دارد و این الگو به عنوان مراقبتهای مبتنی بر جامعه است. در واقع باید سعی کنیم خدمات درمانی بیماران روانپزشکی در دل خانواده ارائه شود چرا که خانوادهها بهترین افرادی هستند که میتوانند از بیمار خودشان مراقبت کنند. اما این خانوادهها نیز باید تحت حمایت کامل دولت قرار گیرند، به شکلی که هرگز دغدغهای نظیر تهیه دارو را نداشته باشند.
اگر به این سمت برویم و یارانه را به سمت مراقبتهای مبتنی بر جامعه سوق دهیم، افراد بیشتری تحت پوشش خواهند بود، ضمن اینکه هزینههای عمومی جامعه نیز کاهش مییابد.
مواردی که به آن اشاره کردید، در واقع خدماتی برای مبتلایان به اختلالات روانی است اما قبل از این مرحله، یعنی درخصوص بیماریابی هم برنامه یا الگویی دارید؟
ببینید هیچ تست یا معاینهای برای اینکه پیشبینی کند فردی مبتلا به اختلال روانی است، وجود ندارد، برخی عوامل خطری وجود دارد که امکان ابتلا به این اختلالات را فراهم کند، اما قطعی نیست، همانطور که مثلا درخصوص انواع سرطانها، کسی نمیتواند پیشبینی کند که فردی به سرطان مبتلا میشود یا خیر. اما خب برای کسی که در خانوادهاش سابقه این بیماری را دارد، امکان ابتلا وجود دارد. برای اختلالات روانی نیز همین مساله صادق است.
اما نکته مهم این است اگر در مراحل اولیه، اختلال روانی تشخیص داده شود البته مانند همه بیماریها، امکان درمان و کنترل بیماری بیشتر است.
مساله دیگری که درخصوص این بیماریها وجود دارد، نبود حمایت بیمهای است، در واقع در تمام سطوح یعنی از آنجا که فرد به یک مرکز مشاوره مراجعه میکند تا وقتی که کار به بازتوانی میرسد، اصولا پوشش بیمهای مناسبی وجود ندارد، موافقید؟
در حال حاضر، خیلی از این اختلالات مانند دیگر بیماریها تحت پوشش بیمه هستند و اگر شما به روانپزشکی مراجعه کنید و دفترچه بیمه هم داشته باشید، میتوانید از خدمات بیمه استفاده کنید، از طرفی، خیلی از داروهای بخش روانپزشکی نیز تحت پوشش بیمه هستند، اما در بخش بستری یکی از مشکلات این است که تعرفههای تخت روز بیمارستانهای روانی خیلی پایین است و این مساله باعث میشود دخل و خرج آنها با هم هماهنگ نباشد و به عبارتی، بیمارستانهای روانی همیشه در خطر ضرر دهی و تعطیلی خدماتشان هستند، راهحل این مساله هم این است که ما تعرفه خدمات و بستری تخت روز را افزایش دهیم تا بیمارستانها و بخش خصوصی در این بخش فعالتر شوند که برای این کار، نیازمند حمایت بیمهای هستیم که متاسفانه خدمات بیمه در این بخش ضعیف است، البته نمیخواهم سازمانهای بیمهگر را مقصر بدانم چون آنها هم مشکلات خودشان را دارند اما دولت باید بسترهای لازم برای واقعی شدن تعرفه این خدمات را فراهم کند که این مساله هم از سوی وزارت بهداشت در حال پیگیری است.
درخصوص مراکز مشاوره هم همین وضعیت وجود دارد، از یک طرف قیمت این خدمات بسیار زیاد است و از طرفی نظارت در این بخش وجود ندارد و ممکن است کسی بدون توانایی علمی لازم به عنوان مشاورمشغول به کار باشد.
کاملا درست است، بیمهها خدمات غیردرمانی را پوشش نمیدهند، اما این موضوع هم قابل تامل است که وقتی از خدمات غیردرمانی صحبت میکنیم منظور خدمات غیردارویی علمی است. آنچه که الان در جامعه به دلیل تعدد مراکز سیاستگذاری در امر درمان شایع شده است، چندان قابل پذیرش نیست.
بیشترین آسیب نیز در این خصوص به مردم وارد میشود، چرا که هم نظات بر نحوه درمان کم شده و هم تعرفهها و مبالغی که گرفته میشود بدون نظارت است، البته خدماتی هم که ارائه میشود در برخی موارد کاملا غیر علمی است. راه حل این مساله هم این است که متولی امر درمان در کشور مشخص شود، وقتی از درمان صحبت میکنیم در واقع هر دو بخش دارویی و غیر دارویی را شامل میشود. هر خدمتی که به افراد به عنوان مددجو و بیمار ارائه میشود، خدمات درمانی محسوب میشود که باید تولیت آن به وزارت بهداشت برگردد.
اما مشکلات وزارت بهداشت هم کم نیست؟
البته بازگشت تولیت این امور به وزارت بهداشت لزوما به معنای خوب بودن عملکرد وزارت بهداشت نیست، اما از این آشفته بازاری که در این بخش وجود دارد، جلوگیری میکند. به هر حال تولیت امر درمان وظیفه قانونی وزارت بهداشت است، ولی اگر سازمان دیگری به یک مرکز مشاوره مجوز میدهد، به وزارت بهداشت اجازه نظارت نمیدهد.
در حال حاضر مراکز مشاوره مجوزشان را از کجا میگیرند؟
مراکز مشاوره از چندین مرکز مجوز کار میگیرند که خیلی از این مراکز اصلا صلاحیت مشاوره را که کاری علمی است، ندارند.
هماکنون نظارتی بر مراکز مشاوره که مثل قارچ سبز شدهاند و هر کدام به زعم خودشان کار میکنند و حتی خدمات غیرعلمی ارائه میکنند، وجود ندارد.
براساس قانون نظارت بر عملکرد این مراکز مشاوره با کیست؟
چون خدمات درمانی است، باید به عهده وزارت بهداشت باشد، اما وجود قوانین پراکنده باعث شده وضع اینگونه باشد.
چرا وزارت بهداشت خارج از این مباحث بهوظیفه نظارتیاش در این بخش نمیپردازد؟
چون وزارت بهداشت ضابط یک سری از وظایف خودش است و اجازه ورود و نظارت بر بخشهایی را دارد که مجوزش را خودش صادر میکند نه بخشهایی که مجوزشان را از جای دیگری میگیرند. در واقع وزارت بهداشت بر تمامی مراکزی که خدمات درمانی دارویی ارائه میکنند و مجوزشان را از دانشگاههای علوم پزشکی گرفتهاند، نظارت میکند.
پراکندگی تولیت مراکز مشاوره نیز سبب شده که نظارت درستی بر عملکرد آنها وجود نداشته باشد.
تعداد بیماران مبتلا به اختلالات روانی در کشور حدودا چقدر است؟
یک آمار جهانی داریم که براساس آن احتمال دارد حدود 13 درصد از افراد جامعه در طول زندگی به یکی از اختلالات روانی مبتلا شوند و چون طیف بیماریهای روانپزشکی خیلی وسیع است از شیوع زیر یک درصد داریم تا 20 یا 40 درصد، مثلا اختلالات اضطرابی ممکن است 40 درصد از افراد جامعه را درگیر کند یا اختلالی مثل اسکیزوفرنیا، یک درصد از جامعه را ممکن است مبتلا کند و میانگین همه این اختلالات در یک جامعه به همان رقم 13 درصد میرسد.
شایعترین اختلالات روانی در کشور ما کدام یک از این اختلالات محسوب میشود؟
شایعترین اختلال روانپزشکی در کشور، اختلال اضطرابی است که بیشتر در زنان شایع است و بعد از آن اختلال افسردگی شایعترین است.
معاون غذا و داروی وزارت بهداشت چندی پیش نسبت به افزایش مصرف داروهای آرامبخش در کشور هشدار داده بود، شما این مساله را چگونه میبینید؟
متاسفانه تجویز داروهای آرامبخش از سوی پزشکان در کشور زیاد است و از طرفی دسترسی بدون نسخه به این داروها و سوءمصرف آن هم شایع شده است و این موضوع باعث نگرانی است؛ چراکه این داروها میتوانند وابستگی ایجاد کنند و کنار گذاشتن آنها خیلی سخت است و مردم هم از این مسائل اطلاعی ندارند و متاسفانه خودسرانه مصرف میکنند. البته معاونت غذا و دارو درصدد اقداماتی برای جلوگیری از این مساله است که ممنوعیت تحویل بدون نسخه این داروها، ازجمله این اقدامات محسوب میشود.
آقای دکتر، مساله دیگری که درخصوص این بیماران قابل توجه است، نگاه تبعیضآمیزی است که در جامعه نسبت به این بیماران وجود دارد، متاسفانه گاهی اختلالات روانی، نه به شکل یک بیماری که به صورت یک انگ دیده میشود، چه کارهای فرهنگی و آموزشی برای بهبود این وضع انجام شده است؟
وقتی به گذشته نگاه میکنیم، میبینیم که در مقایسه با کشورهای همسایه درخصوص سلامت روان، قدمهای بزرگی برداشته شده است. در مقایسه با کشورهای پیشرفته هم خیلی عقب نیستیم، اما وقتی به آینده نگاه میکنیم و شان مردم را در نظر میگیریم، میبینیم راه درازی در پیش داریم، درخصوص انگ اجتماعی که نسبت به این بیماران وجود دارد، نسبت به گذشته خیلی پیشرفت کردهایم، اما متاسفانه همچنان این انگ وجود دارد و خیلی از عوامل ازجمله طنزهای تلویزیونی و تکیهکلامهایی که در صحبتهای مردم وجود دارد تشدیدکننده این انگهاست. مثلا کلمههایی نظیر <دیوانه> و <مجنون> که در صحبتهای مردم متداول شده، کاملا از فرهنگ پزشکی منسوخ شده است و واژه اختلالات روانی به کار میرود، حتی امروزه از دستهبندی این بیماریها مثل اختلالات اضطرابی، بیماریهای افسردگی و... استفاده میشود تا این انگ اجتماعی به حداقل برسد.
شما در صحبتهایتان به الگوی مراقبتهای مبتنی بر جامعه که بر حمایت از این بیماران در دل خانواده تاکید دارد، اشاره کردید. از سویی در اخبار حوادث بارها با اتفاقات ناگواری روبهرو میشویم که متاسفانه متهم یا مجرم بعد از بررسیهای پلیس به عنوان فردی که به یکی از اختلالات روانپزشکی مبتلاست، معرفی میشود. چگونه میتوان این دو مبحث را در کنار هم جمع کرد؟
ببینید ما باید طیف اختلالات روانپزشکی را مدنظر داشته باشیم، همه مبتلایان به این اختلالات نیاز به بستری ندارند، اگر اختلالات شخصیتی را جزو اختلالات روانپزشکی قرار دهیم، ریشه بسیاری از بزههای اجتماعی به اختلالات شخصیتی برمیگردد. کسی که براحتی قتلی مرتکب میشود، اختلال شخصیتی غیراجتماعی دارد. مثلا فردی که به شکل حاد دچار اختلال سوءظن است ممکن است قتل هم مرتکب شود، اما اگر بخواهیم ادعا کنیم همه حوادثی که اتفاق میافتد، مربوط به اختلالات روانپزشکی است، این مساله صادق نیست.
اما در هر جرمی که صورت میگیرد، باید ریشههای اختلال شخصیتی را در فرد بررسی کرد. در واقع شخصیت آن فرد مجرم به این صورت شکل گرفته است و این مشکلی نیست که با بستری شدن برطرف شود و نیازمند پروسهدرمانی و بخصوص رواندرمانی است. شاید حرف شما درست باشد که ممکن است در قتل یا جنایتی مساله از اختلالات روانپزشکی نشات گیرد، اما اگر منظورتان اختلالات مرسوم قابل درمان حاد باشد، بندرت امکانپذیر است.
توزیع نامناسب تختهای روانپزشکی
حدود 8 هزار تخت روانپزشکی در کشور وجود داردکه البته پراکندگی و توزیع آنها خیلی مناسب نیست و بیشتر در شهرهای بزرگ توزیع شده، ضمن این که براساس دستورالعمل وزارت بهداشت باید همه بیمارستانهای عمومی کشور 10 درصد از تختهای خود را به این بیماران اختصاص دهند. متاسفانه با وجود این دستورالعمل و تلاشهایی که انجام شده، اختصاص این تعداد تخت به تختهای روانی با مشکلاتی روبهرو بوده که یکی از دلایل آن، ضرردهی این تختهاست. این طرح، طرح خوبی است اما در اجرا با مخالفتها و مشکلاتی همراه بوده است؛ تنها راهش هم حمایت بیمه است تا با استقبال بیمارستانها روبهرو شود.
مستوره برادراننصیری
سید رضا صدرالحسینی در یادداشتی اختصاصی برای جام جم آنلاین مطرح کرد
در گفتگو با جام جم آنلاین مطرح شد
در گفتگو با جام جم آنلاین مطرح شد
در یادداشتی اختصاصی برای جام جم آنلاین مطرح شد