دواخانه‌های بی‌دوا

یک سوال اساسی از وزیر
بیمه اجباری نزدیک به ده میلیون نفر از افراد جامعه که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند، خبر مسرت‌بخشی بود اما وقتی قرار است این افراد تحت پوشش بیمه سلامت درآیند باید به‌شدت نگران آینده این طرح باشیم، متاسفانه تجربه نشان داده که بار مالی اجرای طرح‌های این چنینی به بخش خصوصی به‌ویژه داروخانه‌ها منتقل می‌شود که هم درآمد و هم سرمایه‌شان ماه‌ها نزد این سازمان‌ها بلوکه می‌شود.
محمدباقر ضیاء، رئیس انجمن داروسازان ایران در بخشی از نامه خود به وزیر بهداشت می‌نویسد: «این سوال اساسی همواره بی‌پاسخ مانده که وقتی بیمه سلامت به بهانه کمبود اعتبارات از عقد قرارداد با داروخانه‌های جدید طفره می‌رود و پرداخت به داروخانه‌های دایر را نزدیک به یک سال عقب می‌اندازد چگونه همواره به دنبال افزایش تعهدات خود است؟» دقت در همین سوال منشا اختلاف وزارت بهداشت در افزایش تعهداتش به داروخانه‌ها را در خود دارد. چرا که هم‌اکنون داروخانه‌های بخش خصوصی به دلیل کمبود نقدینگی که علت اصلی آن تاخیر پرداخت سازمان‌های بیمه است برای تامین دارو تحت فشار هستند و این نگرانی وجود دارد که در آینده نزدیک نتوانند به بیمه‌شدگان خدمت‌رسانی کنند.
یک دغدغه صنفی
نامه رئیس انجمن داروسازان ایران و درخواست از وزیر بهداشت برای سامان دادن به وضعیت کنونی هر چند دغدغه‌ای مهم و فراگیر تلقی شده، اما به باور مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو این یک دغدغه صنفی است. غلامحسین مهرعلیان، درباره نامه رئیس انجمن داروسازان ایران به جام‌جم می‏گوید:‌‌ «این نامه فقط یک نامه صنفی است و به سازمان غذا و دارو مربوط نیست.»
البته که راهکار او برای حل این مشکل همانی است که حالا سال‌هاست همه آن را فریاد می‌زنند. مهرعلیان تنها راه‌حل مشکلات داروخانه‎ای را نیز تامین منابع مالی می‎داند و در پاسخ به این سوال که سازمان غذا و دارو، چطور می‎تواند در حل این مشکل کمک کند، این طور پاسخ می‏دهد:‌ «ما فقط در زمینه تامین دارو می‎توانیم کمک کنیم و در این حوزه نمی‎توانیم مشکلی را حل کنیم.»
شیوه پرداخت بدهی بیمه‌ها
روش پرداخت بیمه سلامت به عنوان مجری این طرح به این شکل است که بودجه‌ای را که هر سال تخصیص به این سازمان یافته در سال هزینه می‌کند. اگر میزان این بودجه با کارشناسی دقیق اختصاص پیدا کرده باشد و بودجه از سمت ارگان‌های بالادستی به بیمه سلامت پرداخت شده باشد این هزینه به سیستم‌های زیردستش اختصاص پیدا می‌کند.
اما اگر این مورد با کارشناسی دقیق همراه نباشد نتیجه‌اش می‌شود اتفاقی که حالا دوسال است به صورت متوالی صورت می‌گیرد. این اتفاق باعث شده که سه ماه از سند سال 97 هنوز پرداخت نشده در حالی که به واسطه تخصیص بودجه سال 98 پرداختی‌های این سال انجام شده است.
بدهی 40 هزار میلیارد ریالی
تا پایان سال گذشته جمع بدهی‌های بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران به داروخانه‌ها بالغ بر 40 هزار میلیارد ریال است. این در حالی است که هنوز بدهی سه ماه آخر سال گذشته هم پرداخت نشده است.
جالب این‌که خود بیمه‌ها در رابطه با تاخیر در پرداخت‌ها جریمه اخذ می‌کنند. یعنی اگر یک روز از حق بیمه یک نفر با تاخیر پرداخت شود، سازمان بیمه‌گر جریمه دریافت می‌کند، اما اکنون که ماه‌ها پرداختی‌های آنها تاخیر داشته، حاضر به پرداخت هیچ سود و جریمه‌ای به داروخانه‌ها نیستند.
هر چند شهریور همین امسال معاون برنامه‌ریزی کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرده بود که «ماهی 270 میلیارد تومان به داروخانه‌ها پرداخت می‌کنیم.»
البته دوباره بحث تحریم هم در این میان پیش کشیده شده است. آن‌طور که محمدمهدی صدراللهی گفته «تا چند سال پیش هیچ مشکلی بین بیمه‌ها و داروخانه‌ها وجود نداشته، ولی به خاطر شرایط تحریم‌ها مشکل ایجاد و سبب به‌هم خوردن چرخه تولید شد و درآمد بیمه‌ها کاهش یافت.»
40 درصد داروخانه‌های تهران در آستانه تعطیلی
نقدینگی مورد نیاز داروخانه‌ها در واقع نقدینگی کل زنجیره تامین و توزیع دارو است و این ذهنیت اشتباهی است که فکر کنیم در میانه این چالش تنها داروخانه‌ها دچار مشکل می‌شوند. هر چند بیمه همگانی سیاست مثبتی است، اما وقتی مردم را در این حوزه متوقع کنیم و نتوانیم به تعهدات خودمان در قبال خدمات بیمه به مردم پاسخ بدهیم، حتما منجر به نارضایتی مردم خواهد شد. محمدرضا دری، دبیر انجمن داروسازان تهران به جام‌جم می‌گوید: برای هر حرفه‌ای توجیه منطقی به این شکل است که شما سرما‌یه‌ای را درگیر یک حرفه‌ای می‌کنید به این واسطه که علاوه‌بر بازگشت سرمایه‌تان سودی حداقلی هم برای شما به همراه داشته باشد. این در حالی است که 30 تا 40 درصد داروخانه‌های شهرهای بزرگ حتی قدرت بازگشت سرمایه اولیه‌شان را هم ندارند.
هر چند این درصد در شهرهای کوچک به واسطه کمتر بودن هزینه‌ها کمتر است، اما در استان تهران که حدود 3000 داروخانه وجود دارد حدود 40 درصد آنها با ورشکستگی دست و پنجه نرم می‌کنند.
کشتن انگیزه در کیفیت دارو
عدم پرداخت به موقع بیمه‌ها هر چند ضربه‌های اقتصادی غیر قابل جبرانی به پیکره اقتصاد داروخانه‌ها می‌زند، اما این تنها چالش آنها نیست. نشستن پای گلایه و نگرانی‌های کارشناسان و مسؤولان این حوزه نشان می‌دهد آفت‌های بسیاری همراه با عهدشکنی بیمه‌ها وجود دارد. تحلیل دبیر انجمن داروسازان تهران در این رابطه جالب توجه است. او به جام‌جم می‌گوید: « یکی از مشکلات مهم اقتصاد دارو این است که وقتی قسمت اعظم خریدار دارو دولت است، انگیزه‌ای برای واقعی کردن قیمت دارو ندارد،‌ توجیه به ظاهر منطقی هم دارد چرا که وقتی شما خریدار انحصاری یک جنس هستید چرا باید خودتان آن جنس را گران کنید و خودتان هم بخرید! همین نکته آفت‌های نادیده اما خیلی مهمی به همراه دارد. به عنوان مثال همین نکته معضل قاچاق دارو را به همراه دارد. وقتی قیمت‌ها واقعی نیست شما قطره‌ای را که در داروخانه‌های ایران به قیمت 2000 تومان تهیه می‌کنید در داروخانه‌های اربیل عراق به قیمت 30 هزار تومان عرضه می‌کنید! همین انگیزه را برای قاچاق دارو افزایش می‌دهد.»
حتی اگر بگوییم قاچاق دارو را می‌توان با نظارت شدیدتر کنترل کرد این خریدار انحصاری مشکلات دیگری هم در پی دارد. چرا که مشکل مهم دیگر در پایین نگه داشتن تعمدی قیمت دارو به کارخانه‌ها باز می‌گردد. به گفته محمدرضا دری دیگر هیچ کارخانه‌ای انگیزه‌ای برای ارتقای کیفیت داروی خود ندارد. با هر سطح کیفی تولید دارو این جنس به یک قیمت ثابت فروخته می‌شود و همین انگیزه را در ارتقای کیفی و کمی از کارخانه‌ها سلب می‌کند.
وضعیتی خطرناک‌تر از تحریم
این درست که در شرایط سخت اقتصادی به واسطه تحریم‌های ظالمانه قرار داریم و از همان ابتدای وضع تحریم‌ها هم نگرانی مردم و مسؤولان متوجه کمبود اقلام دارویی بود. اما شاید نرسیدن نقدینگی به داروخانه‌ها اثراتش حتی از تحریم‌ها هم بیشتر باشد.
وقتی پول به داروخانه‌ها نرسد عوارض دیگری هم آرام آرام در سطح داروخانه‌ها پدیدار می‌شود که مهم‌ترین عارضه کمبود برخی از اقلام دارویی است. دلیلش هم کاملا روشن است چرا که وقتی داروخانه جنسی را با 5درصد سود در بیمه عرضه می‌کند همان رقم 5درصد سود بعضا تا هشت ماه به داروخانه دار پرداخت نمی‌شود و این داروخانه دار هیچ توجیه منطقی و اقتصادی در عرضه دوباره این دارو نمی‌بیند و‌ همین یک نکته باعث می‌شود برای برخی از اقلام دارویی شما باید ده داروخانه را زیر و رو کنید تا به داروی مورد نظرتان دست پیدا کنید. حتی اگر این وجه براساس مصوبه مجلس طی 60 روز پرداخت شود هم داروخانه‌ها اقدام به عرضه این دارو می‌کنند، اما نه تا یک سال سرمایه داروخانه‌ها بلوکه شود و آنها را در آستانه ورشکستگی قرار بدهد و دست مردم را در تهیه دارو محدودتر کند.

نگران نباشید

کیانوش جهانپور،مدیر کل روابط عمومی وزارت بهداشت با اشاره به نگرانی داروخانه‌داران نسبت به افزایش تحت پوشش قرار گرفتن ده میلیون نفر از افراد جامعه و بدهی بیمه‎ها به داروخانه‌ها به ما می‎گوید:‌ برای رفع این نگرانی ها تلاش‌های خوبی انجام شده است.
او ادامه می دهد‌: اجرایی شدن طرح پرونده‏های الکترونیکی سلامت ‌یکی از راه‏حل‎های چنین مشکلاتی است.
آن طور که جهانپور می گوید نظارت بیشتر و تامین و تخصیص منابع هم راه‏های دیگری هستند که می تواند نگرانی داروخانه‌داران را کاهش دهد.
او ادامه می دهد: طرح بیمه سلامت که قبلا اجرا می‎شد، چند‌ ایراد داشت. بیمه‎ای که قرار بود، برای اقشار کم درآمد باشد، یعنی به حدود 4.5 تا 5 میلیون نفر خدمات دهد، اما به ناچار 11 میلیون نفر را تحت پوشش قرار داده بود و این بار مالی زیادی ایجاد کرد. او تامین نشدن منابع ماهانه بیمه‌ها و ‌ همپوشانی بیمه‎ای افراد را از عواملی می داند که سبب تحمیل بار مالی به نظام بهداشت و درمان شد‌.
جهانپور معتقد است مشکلات بیمه سلامت سراسری حالا با مطالعه و بررسی همین نکات حل شده‏اند. ا‌و توضیح می‏دهد:‌ در قدم اول 2.5 میلیون نفر از کسانی که همپوشانی بیمه‎ای دارند و از خدمات بیمه‎ای صندوق دیگری استفاده می‌‎کردند، حذف شدند.
برای رفع مشکلات اما جهانپور ادعا می‎کند کارهای دیگری هم انجام شده است. این که برای مشمولان بیمه سلامت وسع سنجی شده و خانواده‏هایی که فراتر از حداقل حقوق دریافت می‎کنند، باید به تناسب بیمه و سرانه، حق بیمه‎ بپردازند.

میثم اسماعیلی

جامعه