زیرمیز همچنان شلوغ است

در شرایطی که پس از اجرای گام سوم طرح تحول سلامت و افزایش 120 تا 300 درصدی برخی تعرفه‌های پزشکی، ترمز زیرمیزی‌ها نیز تاحدودی کشیده شد، اما به اعتقاد بسیاری از کارشناسان نظام سلامت، همچنان در برخی موارد، شاهد زیرمیزی گرفتن عده‌ای از پزشکان متخلف هستیم. پیشتر حسن هاشمی، وزیر بهداشت در گفت‌وگو با واحد مرکزی خبر بصراحت عنوان کرده بود مردم پیش از اجرای طرح تحول سلامت، سالانه هفت تا ده هزار میلیارد تومان زیرمیزی می‌پرداختند. در گذشته پزشکان زیرمیزی‌بگیر مدعی بودند چون تعرفه‌های پزشکی متناسب با تورم افزایش نیافته، بنابراین آنها خودشان مجبورند با زیرمیزی گرفتن، تعرفه‌های پزشکی را به سمت واقعی شدن نزدیک کنند، اما با ابلاغ کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت در نیمه دوم سال 93 و افزایش قابل توجه تعرفه‌های پزشکی، دیگر بهانه‌ای برای گرفتن زیرمیزی از سوی پزشکان بی‌اخلاق وجود نداشت. با افزایش دامنه نظارت‌های وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی، تب زیرمیزی گرفتن هم کاهش پیدا کرده، اما با وجود گذشت بیش از دو سال از اجرای طرح تحول سلامت، هنوز زیرمیزی‌ها صفر نشده است. درباره آخرین وضعیت پرداخت‌های غیرقانونی یا همان زیرمیزی با دکتر محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور، گفت‌وگویی انجام دادیم و این پرسش را مطرح کردیم که بالاخره از چه مسیر علمی می‌توانیم ریشه زیرمیزی در ایران را برای همیشه بخشکانیم.

بر اساس اطلاعاتی که به شما می‌رسد، الان وضعیت زیرمیزی در شهرها و استان‌های مختلف کشور چگونه است؟

اوضاع به نسبت قبل بهتر شده، اما هم وزارت بهداشت، هم سازمان نظام پزشکی و هم انجمن‌های علمی، اتفاق نظر دارند هنوز زیرمیزی‌ها صفر نشده است و در برخی شهرهای بزرگ بخصوص تهران، هنوز مواردی از دریافت زیرمیزی از سوی برخی پزشکان مشاهده می‌شود.

بالاخره این فرآیند غیرقانونی چه زمانی متوقف می‌شود؟ چون حتی با افزایش تعرفه‌ها نیز زیرمیزی صفر نشد.

نمی‌توان زمان دقیقی اعلام کرد، اما می‌توان گفت فرآیند زیرمیزی وقتی به صفر می‌رسد که سیاستگذاری‌های کلان نظام سلامت به سمت اصلاح پیش برود و طی کردن این مسیر هم یکشبه امکان‌پذیر نیست.

گره مقابله با زیرمیزی‌ها کجاست؟ چرا حتی با واقعی‌‌تر شدن تعرفه‌ها هم زیرمیزی صفر نمی‌شود؟

تحلیل این مساله، بسیار علمی است و نیاز به موشکافی دقیق دارید. تا وقتی نگرفتن زیرمیزی از سوی پزشکان متخلف، منوط به افزایش تعرفه‌ها باشد، مطمئن باشید زیرمیزی صفر نمی‌شود. یکی از عمده اهداف طرح تحول سلامت، کاهش پرداختی از جیب بیماران بود. این هدف تا حدودی محقق شده، اما نکته اینجاست که متولیان نظام سلامت برای رسیدن به این هدف، از جامعه پزشکی می‌خواهند حق‌الزحمه بیشتری از بیمار نگیرند و با وزارت بهداشت و بیمه‌ها طرف باشند، طوری که با افزایش تعرفه‌ها، حق‌الزحمه پزشک جبران شود.

این سیاست راهبردی، یک خطای خیلی جدی دارد. وقتی جامعه پزشکی را برای نگرفتن زیرمیزی شرطی کنند و برای جلوگیری از پدیده زشت زیرمیزی، مدام تعرفه‌ها را افزایش دهند، در نهایت بیمه‌ها به مرحله‌ای می‌رسند که دیگر نمی‌توانند از پس افزایش تعرفه‌ها برآیند. در نتیجه می‌بینیم هم‌اکنون بسیاری از بیمه‌های درمانی، تاخیر بسیار طولانی در پرداخت بدهی‌های خود دارند، زیرا نمی‌توانند افزایش روز‌افزون هزینه‌های نظام سلامت را پوشش دهند. در حقیقت، وقتی از پزشک بخواهیم زیرمیزی نگیرد و درعوض به او قول دادیم تعرفه‌هایش را افزایش می‌دهیم، در آن صورت اگر نظام سلامت به هر دلیلی دچار بحران مالی شود و نتواند به وعده‌هایش عمل کند، آن‌گاه دوباره احتمال زیرمیزی گرفتن برخی پزشکان متخلف بالا می‌رود.

بر اساس گفته‌های شما، حذف شدن زیرمیزی صرفا با افزایش تعرفه‌ها حاصل نمی‌شود. اگر پای حرف پزشکان هم بنشینید، آنها تاکید دارند با بگیر و ببند و نظارت‌های بیشتر هم زیرمیزی حذف نمی‌شود. با این حساب، دیگر چه راهی برای حذف زیرمیزی می‌ماند؟

تنها راه علمی برای حذف زیرمیزی، تنظیم بازار سلامت از سوی متولیان نظام سلامت است. باید در نظر داشته باشید وقتی بیمه‌ها نتوانند افزایش تعرفه‌ها را پوشش بدهند و بدهی بالا بیاورند، در آن حالت، بیمه‌ها هم از دید پزشکان بی‌اعتبار می‌شوند. در آن وضعیت، پزشک تمایل خواهد داشت هزینه‌های درمان را به صورت نقد از بیمار بگیرد، اما اگر افزایش تعرفه با افزایش سرانه متناسب باشد، دیگر چنین اتفاقی نمی‌افتد.

به بیان دیگر، اگر همگام با افزایش تعرفه‌ها، بودجه بیمه‌های درمانی و بودجه‌های نظام سلامت هم ارتقا پیدا کند، آن گاه بین تعرفه و سرانه درمان، تناسب منطقی ایجاد می‌شود و بیمه به تعهداتش عمل می‌کند؛ اما وقتی بین تعرفه و سرانه درمان، تناسب منطقی وجود نداشته باشد، در آن شرایط، مردم باید جور افزایش هزینه‌ها را بکشند و احتمال بروز پدیده زیرمیزی هم بالاتر می‌رود.

این که نظارت‌های سفت و سخت هم جواب نمی‌دهد، کاملا حرف درستی است. فقط در شرایطی تشدید نظارت‌ها می‌تواند جلوی زیرمیزی‌ها را بگیرد که بستر نظام سلامت برای نگرفتن زیرمیزی مهیا باشد، اما وقتی بیمه‌ها توان تحمل افزایش تعرفه‌ها را ندارند و بودجه بیمه‌ها هیچ تناسبی با افزایش تعرفه‌ها ندارد، شرایط گرفتن زیرمیزی مهیاست. درحقیقت، فقط وقتی می‌توان با پزشکان زیاده خواه برخورد کرد که نظام سلامت با مشکل منابع مالی مواجه نباشد و بازار نظام سلامت به شکل علمی تنظیم شده باشد. در آن صورت می‌توان با موارد معدود زیرمیزی، برخوردی قاطع انجام داد.

وقتی بازار نظام سلامت تنظیم نباشد، افزایش نظارت‌ها فقط می‌تواند به طور مقطعی زیرمیزی‌ها را کاهش دهد، اما برای حل ریشه‌ای مشکل زیرمیزی باید بازار سلامت از سوی دولت تنظیم شود.

اگر بیمه‌ها به هر دلیلی نمی‌توانند بدهی‌هایشان را با پزشکان تسویه کنند، این نمی‌تواند توجیهی برای گرفتن زیرمیزی باشد؟

صددرصد همین طور است، اما حرف ما این است که باید بستر کار خلاف در نظام سلامت برچیده شود تا هیچ پزشک زیاده‌خواهی، بهانه برای زیرمیزی نداشته باشد. وقتی با افزایش تعرفه ها، روز به روز بیمه‌ها تضعیف شوند، آن وقت رابطه مالی بین پزشک و بیمار هم بیشتر می‌شود. همین اتفاق هم در نهایت به کاهش منزلت پزشک و خدشه‌دار شدن حقوق بیماران منجر می‌شود. در حالی که تولیت نظام سلامت باید رابطه بین پزشک و بیمار را به گونه‌ای تنظیم کند که پزشک و بیمار، کمترین رابطه مالی را با همدیگر داشته باشند تا شأن هر دو طرف حفظ شود.

اگر واقع‌بینانه نگاه کنیم، با وجود محدودیت اقتصادی دولت، بسیار بعید است اعتبارات نظام سلامت در راستای افزایش سرانه و قوی‌‌تر شدن بیمه‌های درمانی افزایش یابد. از طرفی شما عقیده دارید فقط از طریق افزایش سرانه و تنظیم بازار است که می‌توان زیرمیزی را به شکل ریشه‌ای حل کرد. آیا این وسط، راه‌حل علمی می‌ماند؟

در وهله اول باید عنوان کنم امروز نباید جامعه پزشکی، وزارت بهداشت را تنها بگذارد. باید همه تلاش کنیم فرآیندهای معیوب و تاریخی نظام سلامت اصلاح شود. موضوع قطعی این است که به هر حال، اعتبارات نظام سلامت باید از یک محلی تامین شود. این محل می‌تواند از جیب بیمه‌ها، اعتبارات وزارت بهداشت، پرداختی‌های قانونی بیماران یا حتی دریافت زیرمیزی از بیماران باشد.

در شرایطی که بیمه‌ها و نظام سلامت با کمبود بودجه شدید درگیر هستند، در این اوضاع باید مسائل بنیادین نظام سلامت همچون نظام ارجاع، راهنماهای بالینی و پزشک خانواده جدی گرفته شود. برای حل کمبود منابع باید به سمت اجرای این برنامه‌های علمی برویم. این برنامه‌ها می‌توانند صرفه‌جویی عظیمی در نظام سلامت حاصل کنند و موجب تقویت بیمه‌ها شوند. در هر کشوری هم که بیمه‌های درمانی قوی وجود داشته باشد و بازار نظام سلامت تنظیم شده باشد، زیرمیزی در پایین‌ترین سطح قرار دارد، زیرا در آن وضعیت، زیرمیزی یک مساله شایع نیست، بلکه می‌توان براحتی با موارد نادر زیرمیزی با قدرت برخورد کرد.

امین جلالوند