ناکارآمدی بیمه‌های تکمیلی در شرایط اورژانسی

با وجود آن‌که هر ماه، هزینه‌ای را بابت بیمه‌های تکمیلی پرداخت می‌کنید و انتظار دارید که این بیمه در شرایط اورژانسی به داد شما برسد، اما بیمه‌های تکمیلی در شرایطی که بیمار به درمان فوری نیاز دارد، کمک فوری به بیمار ارائه نمی‌کنند و او را در دام کاغذ بازی‌های متعدد گرفتار می‌کنند.

با مراجعه به یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران در حوالی خیابان قائم‌مقام فراهانی، متصدی پذیرش این بیمارستان به‌صراحت می‌گوید: افرادی که تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند، باید یا قبل از بستری شدن در این بیمارستان، فکس معرفی‌نامه شرکت بیمه را به ما تحویل بدهند و یا اگر کار اداری بیمه تکمیلی‌شان طول می‌کشد، باید قبل از بستری شدن، مبلغ یک میلیون تومان را به عنوان ودیعه به بیمارستان پرداخت کنند.

یعنی با وجود آن‌که شما بیمه تکمیلی دارید و این بیمارستان هم با این شرکت بیمه قرار دارد، اما در شرایط اورژانسی نمی‌توانید روی این بیمارستان حساب باز کنید، زیرا فرآیند ارسال معرفی‌نامه ـ در سریع‌ترین حالت ممکن ـ حداقل یک ساعت طول می‌کشد، اما بیمار اورژانسی در همان لحظه به درمان نیاز دارد.

اغلب بیماران مراجعه‌کننده به این بیمارستان، بیمه تکمیلی دارند. چند نفر از خانواده‌های بیماران غیراورژانسی همین بیمارستان تاکید می‌کنند که قبل از بستری شدن، کارهای اداری معرفی‌نامه بیمه را انجام داده‌اند تا بیمارشان بتواند بستری شود.

اما در صورتی که مثلا نیمه‌های شب مجبور باشید به بیمارستان مراجعه کنید، داشتن یا نداشتن بیمه تکمیلی، فرقی به حال شما ندارد و در این حالت، شما باید حداقل یک میلیون تومان در جیبتان داشته باشید.

آرامش خاطری که فقط در حد حرف است

وقتی شما هر ماه، مبلغی را برای بیمه تکمیلی کنار می‌گذارید، انتظار دارید که این بیمه در روزهای سخت، آرامش خاطر و امنیت روانی برای شما به همراه بیاورد، اما کارکرد امروز بیمه‌های تکمیلی، چنین دلگرمی به بیماران نمی‌دهد.

ودیعه گرفتن از بیماری که بیمه تکمیلی دارد، در بسیاری از بیمارستان‌های کشور- بخصوص در مراکز درمانی شهرهای بزرگ- رایج است.

یکی دیگر از بیمارستان‌های خصوصی در شهرک غرب تهران نیز همین رویه را انجام می‌دهد و فقط پس از گرفتن یک میلیون تومان ودیعه، حاضر است بیمار را بستری کند.

یکی از بیماران که تجربه بستری در این بیمارستان را دارد، به ما می‌گوید: چون آن لحظه توان پرداخت یک میلیون تومان را نداشتم، چاره‌ای نداشتم بجز این‌که منتظر ارسال معرفی‌نامه از سوی بیمه تکمیلی باشم.

بیمارستان خصوصی دیگر در حوالی میدان ونک تهران، عملکرد جالب‌تری دارد. این بیمارستان با توجه به هزینه‌هایی که قرار است بیمار بستری به بیمارستان تحمیل کند، مبلغ ودیعه را کم و زیاد می‌کند.

مثلا یکی از افرادی که مادرش را در این بیمارستان بستری کرده است، به جام‌جم می‌گوید: ابتدا پرونده پزشکی مادرم را مطالعه کردند و بعد از آن گفتند که با توجه به هزینه‌های احتمالی که بستری مادرتان می‌تواند به دنبال داشته باشد، باید مبلغ 150 هزار تومان ودیعه پرداخت کنید، در حالی که ما بیمه تکمیلی داشتیم و روی آن حساب باز کرده بودیم.

تخلف‌های ریز و درشت مدیران میانی

هرچند قوانین و اسناد بالادستی، تکلیف ارائه خدمت بیمه‌های تکمیلی و نحوه پوشش این بیمه‌ها را مشخص کرده‌اند، اما تفسیرهای شخصی مدیران میانی از اسناد بالادستی و برداشت‌های مختلف این مدیران از قوانین واحد و یکپارچه، موجب شده است که کیفیت خدمات بیمه‌های تکمیلی مختلف با یکدیگر تفاوت جدی داشته باشد.

علاوه بر تخلف ودیعه گرفتن از بیمار، بیمارستان‌ها و بیمه‌های تکمیلی با روش‌های دیگری هم خواسته یا ناخواسته، بیمار را آزار می‌دهند.

عمل نکردن به وعده‌ها یا دیر عمل کردن به تعهدات، مشکل فراگیر بسیاری از بیمه‌های تکمیلی است. به تعبیر دیگر، گاهی بین آنچه روز اول به عنوان قرارداد بین بیمار و بیمه امضا می‌شود و آنچه که در حین بیماری اتفاق می‌افتد، اختلاف جدی وجود دارد.

یکی دیگر از بیماران که از خدمات بیمه‌های تکمیلی استفاده می‌کند، به جام‌جم می‌گوید: چندی قبل برای سونوگرافی به یکی از مراکز خدمات پاراکلینیکی مراجعه کردم. بعد از این‌که حدود یک ساعت منتظر ارسال معرفی‌نامه بودم، در نهایت به من گفتند که تعهدات بیمه تکمیلی شما مربوط به سال گذشته است و باید برای شما معرفی‌نامه جدید بفرستند. وقتی این موضوع را با بیمه تکمیلی در میان گذاشتم، مسئولان بیمه گفتند مابقی تعرفه‌ها را خودتان پرداخت کنید و ما بعدا به شما این مبلغ را پرداخت می‌کنیم، اما بعد از این‌که از جیب خودم، مابه‌التفاوت تعرفه سال جدید را پرداخت کردم، بیمه تکمیلی زیر قولش زد و از پرداخت مبلغ مابه‌التفاوت به من طفره رفت.

جدای از این معضل جدی، یکی دیگر از مشکلات عمده بیمارانی که از بیمه‌های تکمیلی استفاده می‌کنند، بحث دیر عمل کردن بیمه‌های تکمیلی نسبت به تعهداتی است که برای اجرای آن، حق بیمه گرفته‌اند. مسئول بیمه یکی از موسساتی که با بیمه‌های تکمیلی قرارداد دارد، هم در توضیح این چالش یادآوری می‌کند که اگر پولی از جیب بیمار، خرج بستری شدن در بیمارستان شود، معمولا 3 ماه طول می‌کشد تا آن پول به دست بیمار برسد. او می‌گوید که حتی گاهی اوقات، تا 2 سال هم این فرآیند اداری طول می‌کشد تا جایی که دیگر بیمار از پیگیری خسته می‌شود و گاهی کلا قید پولش را می‌زند.

چاره کار کجاست؟

در شرایط فعلی، شاید بتوان گفت که بیمه‌های تکمیلی بیشتر از این‌که خدمت واقعی به مردم ارائه دهند، خدمت‌نمایی می‌کنند و فقط نمایشی از خدمت به مردم را ارائه می‌دهند.

همان‌طور که پیشتر هم گفته شد راه حل کلی این است که مدیران میانی، برداشت شخصی خود را از قانون کنار بگذارند و بر اساس مفاد قانون، خدمت واقعی و بدون دردسر به مردم ارائه بدهند.

در سطحی دیگر، تجمیع بیمه‌های پایه و افزایش خدمات بیمه‌های پایه هم می‌تواند تا حد زیادی این مشکل را مرتفع کند.

بدیهی است اگر بیمه‌های پایه تجمیع شده، پوشش خدمات خود را بالاتر ببرند، دیگر خیلی‌ها نیازی به بیمه تکمیلی احساس نمی‌کنند. همچنین این روزها، داشتن بیمه تکمیلی برای بسیاری از شاغلان شرکت‌های مختلف، یک موضوع اختیاری نیست، در حالی که عضویت در بیمه‌های تکمیلی، باید یک انتخاب آزادانه باشد.

محمدباقر هوشنگی، مدیرکل بیمه‌های سلامت وزارت رفاه هم در پاسخ به این‌که چرا این‌گونه تخلف‌ها روی می‌دهد، به جام‌جم می‌گوید: فکر می‌کنم هنوز قرارداد بیمه‌های تکمیلی با بیمارستان‌های تهران نهایی نشده است بنابراین فعلا نمی‌توانم اظهارنظر بیشتری در این خصوص داشته باشم، اما در روزهای آینده در تماس با مسئولان مرتبط با این شرکت‌ها می‌توانم اظهارنظر مفصل‌تری ارائه کنم.

اگرچه هوشنگی درباره راه‌حل رفع این مشکلات، توضیح بیشتری ارائه نمی‌کند، اما واقعیت این است که دولت هم نمی‌تواند برای هر شرکت بیمه تکمیلی، چند ناظر و قاضی بگذارد. در شرایطی که بیمه‌های تکمیلی، به همه تعهدات خود در زمان مقرر عمل کنند و برداشت‌های شخصی از قانون را کنار بگذارند، حجم زیادی از مشکلات حل خواهد شد.

از طرفی هم آن طور که چندی قبل ایلنا به نقل از رئیس سازمان نظام پزشکی نوشته بود، فقط بیمارستان‌های خصوصی تهران، 270 میلیارد تومان از بیمه‌های تکمیلی طلب دارند. در این حالت، بیمارستان‌ها هم برای محکم کاری، ودیعه از بیمار می‌گیرند. این کار به وضوح به این معنی است که چوب بدقولی و بدهی‌های بیمه‌های تکمیلی را بیماران می‌خورند؛ بیمارانی که هم حق بیمه می‌دهند و هم باید برای گرفتن حق قانونی‌شان، خون دل بخورند.

امین جلالوند - گروه جامعه