سرنوشت ناگوار جدایی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی

نص صریح ماده 1 قانون تامین اجتماعی و تغییر عنوان این سازمان از "بیمه‏ها‏ی اجتماعی کارگران” و سپس"بیمه‏ها‏ی اجتماعی" به‏‏‏"سازمان تامین اجتماعی" و فرآیند تدریجی تعمیم و گسترش نظامات بیمه‏ای مندرج در قانون تامین اجتماعی،‏ همگی بیانگر این ظرفیت و قابلیت در این قانون هستند که آنرا همطراز قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب سال 1383 سازد.

سرنوشت تلخ جدایی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی

یکی دیگر از نتایج تلخ جدایی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی از پیکره آن،‏‏استفاده‏ از منابع و ذخایر بیمه شدگان تامین اجتماعی برای مصارف بهداشتی (واکسیناسیون،‏ از بین بردن سگهای ولگرد و موشهای مزاحم و.‏‏..)،‏ توسعه مراکز و شبکه‏ها‏ی بهداشتی و درمانی ( ساخت و توسعه و تجهیز مراکز بهداشتی که می‏بایست از محل بودجه عمومی‏صورت می‏گرفت)،‏ توسعه مراکز و فعالیت های آموزشی (توسعه و تجهیز و بهره برداری و نگهداری مراکز درمانی و بیمارستان های آموزشی) و توسعه ناوگان حمل و نقل (خرید ماشین‏ها‏ی شاسی بلند سفید رنگ میتسوبیشی ا زمحل پول بیمه شدگان تامین اجتماعی که در دهه 60 فقط مختص وزات بهداشت درمان و آموزش پزشکی بود واین وزارتخانه توانسته بود با پول تامین اجتماعی، ممنوعیت خرید ماشین‏ها‏ی لوکس خارجی وزارتخانه‏ها‏ و دستگاه‏ها‏ی دولتی را دور بزند).‏‏..

طی سال های گذشته همواره بین سه وزارتخانه بهداشت ،دارایی و کار،یک جنگ ونزاع اداری برای تقسیم این سازمان وجود داشته وهرکدام با توجیهات غیرمنطقی سعی در تجزیه این سازمان بین نسلی داشته اند واینک به دلیل تسامح وتساهل مدیران وزارت تعاون ، رفاه ،کارواموراجتماعی گویا زور وزارت بهداشت درحال چربیدن است تا بخش درمان این سازمان را منتزع وبخود وابسته نماید!اصولا از قدیم الایام بطور کلی وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشکی میل شدیدی به‏استفاده‏ از منابع تامین اجتماعی برای پیشبرد اهداف خود داشته و دارد و حتی پس از قانون الزام نیز به لحاظ سیطره ای که بر ارکان سازمان تامین اجتماعی داشت، موارد زیادی را به‏‏‏این سازمان تحمیل نمود که بعنوان نمونه آن می‏توان به‏‏‏هزینه‏ها‏ی تحمیلی در بیمارستان های آموزشی باقیمانده در اوائل دهه هفتاد که غالباً خارج از سطح بندی خدمات درمانی تامین اجتماعی بودند اشاره نمود.

عدم توجه به قانون!
‏
طی سال های گذشته ، متاسفانه هم مردم و هم مسئولین از وضعیت جاری بهداشت و درمان کشور رضایت کامل را ندارند. بالا بودن پرداخت از جیب باعث کاهش دسترسی مردم و بویژه اقشار کم درآمد و نیازمند به‏‏‏خدمات درمانی مناسب و با کیفیت شده‏است‏. در حالیکه مدیران اجرایی و ارائه کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی، کمبود منابع نظام سلامت و غیر واقعی بودن تعرفه‏ها‏ی درمانی (عمومی‏و دولتی) را عامل اصلی و اساسی برای این مشکل می‏دانند، مردم و ناظران حوزه سلامت مدیریت ناکارآمد، تخصیص غیر بهنیه منابع،‏استفاده‏ از روش‏های تخصیص بودجه و نظام پرداخت ناموثر، عدم توجه به‏‏‏نیاز مشتری، عدم پاسخگویی مسئولین، عدم رعایت قوانین توسط ارائه کنندگان و نبود نظارت موثر، دریافت هزینه‏ها‏ی زیرمیزی از بیماران، ناکارآمد بودن نظام بیمه‏ای و عدم ارائه پوشش بیمه‏ای مناسب و.‏‏.. را دلیل نابسامانی‏ها‏ی موجود در نظام سلامت می‏دانند.

قانون برنامه پنجم توسعه کشور نیز با تبیین رویکردها و سیاستهای کلی نظام سلامت تکالیف مهم و اساسی بر دوش دولت گذاشته‏است‏. در ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه در ذیل موضوع "بیمه سلامت" از دولت خواسته شده‏است‏ که برای دستیابی به‏‏‏پوشش فراگیر سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‏ها‏ی سلامت به‏‏‏کمتراز30 درصداز طریق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‏ها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه‏ها‏،‏استفاده‏ از منابع داخلی صندوق‏ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و.‏‏.. اقدام نماید. دولت مکلف شده‏است‏ ساز و کار‏ها‏ی لازم برای بیمه همگانی و اجباری کردن بیمه پایه سلامت را آماده نموده و اجازه یافته با ادغام بخش های بیمه‏ها‏ی درمانی کلیه صندوق‏ها نسبت به‏‏‏تشکیل سازمان بیمه سلامت ایرانیان اقدام نماید که در این زمینه بایستی تقدم و تاخر علمی و عملی موضوع را از نظر قانون‏گذار مد نظر قرار داد. یعنی ابتدا بایستی فراگیری پوشش ایجاد شود و سپس صندوق و ساختارهای دولتی متعدد و چندپاره دولتی در وزارتخانه ها و... در وزارت بهداشت و بیمه سلامت ادغام شود و پرواضح است که این حکم قانونی فقط می تواند شامل اموال و دستگاه های دولتی شود و حوزه های خصوصی نظیر سازمان تامین اجتماعی که حق الناس است از این حکم مستثنی می باشند و این موضوع در تبصره های این بخش تصریح شده است.

البته ناگفته نماند که کاهش سهم پراخت از جیب مردم به‏‏‏کمتراز 30درصد،امری‏است‏ که در ماده (90) قانون برنامه چهارم توسعه نیز به‏‏‏صراحت آمده بود که متاسفانه محقق نگردید. در ماده (91) قانون برنامه چهارم نیز برای افزایش اثربخشی نظام ارائه خدمات سلامت در کشور و تقویت و توسعه نظام بیمه خدمات درمانی پیشنهاد شده بود که شورایعالی بیمه خدمات درمانی تمهیدات لازم، برای استقرار‏ بیمه سلامت را با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع فراهم نماید که آن هم فعلا محقق نگردیده‏است‏. عدم توفیق دولت و مجریان در اجرای مصوبات و قوانین البته امری بسیار مهم‏است‏ که در جای خود نیاز به‏‏‏بحث و بررسی و کارشناسی دارد.

در نهایت، قانونگذاران با تصویب و ابلاغ قانون برنامه پنجم توسعه کشور و تشکیل سازمان بیمه سلامت در قالب آن امیدواربودند تا بخشی از نابسامانی های موجود در نظام سلامت و وضعیت بهداشت و درمان کشور برطرف شود. اما بد نیست بپرسیم براستی چالش های مهم و اساسی بهداشت و درمان کشور جه هستند؟ کدامیک از چالش های موجود با ادغام بیمه‏ها‏ی درمانی حل خواهد شد و این چالش ها چه سهمی‏از کل مشکلات درمانی مردم را در بر می‏گیرند؟ آیا مزایایی که ادغام بیمه‏ها‏ی درمانی بطور بالقوه می‏تواند داشته باشد در عمل نیز تحقق خواهد‏یافت؟ و یا اینکه همچون سایر اقدامات صورت گرفته در گذشته، این تدبیر هم تاثیر چشمگیری در کنترل هزینه‏ها‏ی نظام سلامت و پرداخت از جیب مردم خواهد داشت؟

برای پاسخ درست به‏‏‏این سوالات بهتر‏است‏ نگاهی به‏‏‏برنامه‏ها‏ و مصوبات گذشته کرد و دید طرحها و اقدامات گذشته با چه اهدافی شروع شده و چه دستاوردهایی را در عمل به‏‏‏همراه داشته‏است؟.

اینجاست که باید از حامیان ادغام بیمه ها سوال کنیم:

الف-) چرا علیرغم تغییر ساختار مدیریتی بیمارستان ها، مدیریت منابع در بیمارستان ها و.‏‏.. رضایتمندی مردم از بیمارستان ها بهتر نشده‏است‏؟
ب-) چرا با بهبود وضعیت پرداخت اعضاء هیئت عملی، تمایل برای کار در بخش خصوصی کم نشده‏است‏؟
پ-) چرا تعرفه گذاری خدمات به‏‏‏سازمان نظام پزشکی واگذار و چرا پس گرفته شد؟
ت-) چرا با افزایش تعرفه‏ها‏ی پزشکی پرداخت زیر میزی کاهش نیافته‏است‏؟
چ-) چرا علیرغم گسترش پوشش بیمه‏ای رضایتمندی بیمه شدگان افزایش نمی‏یابد؟
ج-) چرا علیرغم اجرای برنامه‏ها‏ی مهم مدیریتی از قبیل ایزو، مدیریت کیفیت، اعتبار بخشی، حاکمیت بالینی و.‏‏.. دریافت کنندگان خدمات تغییر جدی در بهبود کیفیت خدمات درمانی احساس نمی‏کنند؟
ح-) چرا پیشرفت طرح پزشک خانواده با کندی صورت می‏گیرد؟‏‏
د-)آیا با سرانه موجود می‏توان پرداخت از جیب مردم را به‏‏‏کمتر از 30درصد کاهش داد؟
ذ-) آیا دولت که در حال حاضر در حدود 12- 10 درصد از منابع عمومی‏در اختیار خود را به‏‏‏حوزه بهداشت و درمان تخصیص می‏دهد حاضر‏است‏ و می‏تواند سهم سلامت را از بودجه عمومی‏افزایش دهد؟

پس یکی شدن بیمه‏ها‏ الزاما روش مناسبی برای نیل به‏‏‏این هدف نبوده و تجمیع بیمه‏ها‏ ضمن داشتن فوایدی الزاماً منجر به‏‏‏کاهش سهم هزینه درمان مردم و.‏‏.. نمی‏شود.

باید توجه داشت که ادغام بیمه‏ها‏صرفا نمی‏توانند:

1-منجر به‏‏‏افزایش منابع نظام سلامت شود.
2-بهره وری تولید خدمات در مراکز درمانی را افزایش دهد.
3-کیفیت خدمات درمانی را بهبود بخشد.
4-پدیده زیر میزی را کنترل کرده و پرداخت غیر قانونی و پرداخت از جیب مردم را کاهش دهد.
5-تعرفه گذاری را واقعی، معقول و منطقی نماید.
6-باعث کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درمانی شود.
7-رضایتمندی بیمه شده را افزایش دهد.
8-پزشکان را مکلف به‏‏‏خدمت در مناطق محروم نماید.
9-باعث بهبود پاسخگویی و تکریم ارباب رجوع گردد.
10-از ارجاع بیماران از مراکز دولتی و عمومی‏به‏‏‏مراکز خصوصی جلوگیری نماید.
11-محاسبه ‏‏‏بهای تمام شده خدمات را تسهیل نموده و باعث افزایش شفافیت مالی گردد.
12-مدت زمان ویزیت بیمار در مراکز درمانی را منطقی و علمی‏نموده و از ساعتی 20-30 بیمار به‏‏‏5-10 بیمار کاهش دهد و....

برای رسیدن به‏‏‏اهداف فوق یکسری اقدامات مهم و اساسی دیگری مورد نیاز‏است‏ که اگر صورت نگیرد، ادغام بیمه‏ها‏ در عمل دستاورد مهمی‏را برای مردم و نظام سلامت کشور به‏‏‏دنبال نخواهد داشت.

سوال مهم و اساسی این‏است‏ که با توجه به‏‏‏سابقه تاریخی جدایی بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی از وزارت بهداشت و درمان در سال 1368، به‏‏‏دلیل مشکلات مبتلابه، آیا تکرار تجربه‏‏‏آزموده شده و به‏‏‏شکل دیگر، با توجه به‏‏‏هزینه‏ها‏ی اجتماعی و سیاسی متعاقب آن هزینه اثربخش خواهد بود؟

بعضاً ادعا می‏شود با توجه به‏‏‏اینکه یکی از تبعات ناشی از تعدد سازمان‏های بیمه‏گر بالا بودن هزینه‏ها‏ی مدیریتی و سرباری‏است‏، ادغام بیمه‏ها‏ باعث کاهش هزینه‏ها‏ی مذکور می‏شود. نکته ای که البته اگر چه در مقام تئوری درست می‏باشد، اما سوال این‏است‏ که هزینه‏ها‏ی ستادی مدیریتی سازمان تامین اجتماعی چه سهمی‏از کل هزینه‏ها‏ی تشخیصی و درمانی آن می‏باشد و کاهش درصدی از آن چه میزان در کاهش هزینه‏ها‏ی پرداخت از جیب مردم موثر خواهد بود. آیا منابع حاصل از این محل با افزایش هزینه‏ها‏ی مدیریت در بیمه سلامت در محل دیگری هزینه نشده و تمام منافع آن به‏‏‏بیمه شده برخواهد گشت؟ شواهد مبین آن‏است‏ که سهم هزینه‏ها‏ی بالاسری بیمه‏ها‏ از کل هزینه‏ها‏ی بیمه کمتر از 3درصد می‏باشد.

نیمه پنهان ادغام بیمه ها؟

از دیگر دلایل مهم ولی نیمه پنهان ادغام بیمه‏ها‏ رفع مشکلات و چالش های پیش روی نظام سلامت و به‏‏‏عبارت بهتر وزارت بهداشت و درمان کشور از طریق دسترسی به‏‏‏منابع مالی در اختیار بیمه‏ها‏ می‏باشد. بیمه‏ها‏ چند سالی‏است‏ که تعهدات مالی خود را به‏‏‏دلیل تنگناهای اقتصاد کلان کشور، بعضاً کمی‏دیرتر از موعد عمل کرده اند. ضمن احترام به‏‏‏لیاقت و شایستگی مدیران حوزه بهداشت و درمان و قبول نامتناسب بودن منابع نظام سلامت با تعهدات محوله و انتظارات مردم، لازم به‏‏‏ذکر‏است‏ که مشکلات حوزه سلامت، کم و بیش با اندکی تغییرات و نوسانات، مشابه‏‏‏همان مقاطعی‏است‏ که وزارت بهداشت و درمان متولی ارائه درمان به‏‏‏بیمه شدگان تامین اجتماعی بوده (قبل از تصویب قانون الزام در سال 1369) و یا مدیریت سازمان خدمات درمانی را در اختیار داشته‏است‏ (قبل از سال 1383 و شکل گیری وزارت رفاه).

برخی معتقدند که دسترسی مستقیم به‏‏‏منابع بیمه‏ها‏ می‏تواند نظارت بیمه را حذف و زمان پرداخت مطالبات را به‏‏‏حداقل برساند ولی این کمی‏خوشبینانه خواهد بود که فکر کنیم حذف نظارت بیمه‏ها‏ و یا کاهش زمان پرداخت از 6-5 ماه به‏‏‏2-1 ماه باعث بر طرف شدن مشکلات درمان کشور خواهد شد و یا اصولا ادغام بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی در بیمه سلامت و یا وزارت بهداشت بتواند رافع مشکلات بهداشت ودرمان کشور باشد. راهکار صحیح برای رفع کمبود منابع، تجمیع بیمه‏ها‏ نیست بلکه ابتدا ساختار نظام تامین منابع مالی باید اصلاح گردد. بطور کلی، شکی نیست که وضعیت بهداشت و درمان مردم نیاز به‏‏‏ساماندهی داشته و باید از هر تلاشی در این مسیر حمایت کرد. ادغام بیمه‏ها‏ی درمانی اگر منجر به‏‏‏دستیابی به‏‏‏اهداف پیشگفت گردد امری پسندیده‏است‏ اما ادغام بیمه‏ها‏ روش مطلوبی برای رفع دغدغه‏ها‏ی مالی نظام سلامت کشور نمی‏باشد. ادغام بیمه‏ها‏ی درمانی که تنها دستور هزینه کرد منابع مالی را از سازمان‏های بیمه‏گر به‏‏‏بیمه سلامت منتقل می‏کند، بخودی خود نمی‏تواند منتج به‏‏‏ نتیجه ای شود مگر اینکه با اقدامات مدیریتی دیگری همراه گردد.

ادغام بیمه‏ها‏ی درمانی باید بدون شتابزدگی و بصورت چند مرحله ای صورت گیرد. همانطوریکه قانونگذار نیز هوشمندانه، در تبصره‏ها‏ی (2) و (4) ذیل بند «ب» ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه، ادغام مراکز درمانی ملکی تامین اجتماعی و انتقال اموال و تعهدات آن سازمان را مستثنی کرده‏است‏، لذا کلیه بیمه‏ها‏ (مطابق قانون) به‏‏‏غیر از سازمان تامین اجتماعی می‏تواند در سازمان خدمات درمانی ادغام و بیمه سلامت تشکیل شود. بدیهی‏است‏ پس از بررسی دستاوردهای حاصله و در صورت رضایت بخش بودن نتایج، می‏توان درباره چگونگی ادامه روند ادغام تصمیم گیری کرد. در حال حاضر، سه کارکرد اصلی تامین مالی که عبارتند از جمع آوری منابع، مدیریت منابع و خرید خدمت، بصورتی یکپارچه در سازمان تامین اجتماعی صورت می‏گیرد، به‏‏‏این ترتیب، واگذاری بخش یا تمامی‏تعهدات درمانی سازمان در قالب خرید خدمت به‏‏‏بیمه سلامت کشور می‏تواند هم باعث ایجاد خلل در یکپارچگی و هماهنگی اجرای این فرایندهای سه گانه و در نهایت شکست کل برنامه اصلاح نظام بیمه درمانی کشور شود. باید توجه داشت که موضوع تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی که مطابق قانون و با توجه به‏‏‏اصل بیمه‏ها‏ی اجتماعی بر عهده آن گذاشته شده‏است‏ را نباید زیر سوال برد.

بهره مندی از خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی نقشی کلیدی در جذب مردم به‏‏‏سوی این سازمان و گسترش پوشش جمعیتی آن دارد. لذا هر اقدامی‏که منجر به‏‏‏کاهش‏است‏قبال مردم از بیمه‏ها‏ی اجتماعی شود با کاهش مشارکت مردم در تعیین سرنوشت خویش، تعهدات و نگرانی دولت را در تامین رفاه و امنیت اجتماعی مردم و جامعه افزایش خواهد داد و توجه به‏‏‏این مهم در جایی که رشد اقتصادی منفی‏است‏ بسیار ضروری‏است‏. برای رفع دغدغه‏ها‏ی درمانی مردم و ارائه پوشش فراگیر بیمه، از یکی از دو روش شایع بیمه اجتماعی و طب ملی می‏توان‏استفاده‏ کرد که نیل به‏‏‏پوشش فراگیر از مسیر بیمه‏ها‏ی اجتماعی، برای کشورهای با درآمد متوسط مانند ایران، مطلوبتر‏است‏. لذا هر تصمیم و اقدامی‏که در جهت تقویت جایگاه بیمه‏ها‏ی اجتماعی نباشد ما را از هدف دور خواهد نمود. در نهایت، شایان توجه‏است‏ که انتقال اموال مردم بدون رضایت صاحب مال موضوعی شرعی‏است‏ که پاسخ آن را نزد علما و فقهای امر باید جستجو نمود.

فرهادخادمی ،روزنامه نگار