نارضایتی بیماران ازحمایت ناقص بیمه‌‌های درمان

آنها معتقدند دفترچه‌های بیمه بیشتر از این که در پرداخت هزینه‌های دارو و درمان به کارشان بیاید، تبدیل به چند ورق کاغذ بی‌ارزش شده است که داشتن یا نداشتن آن تاثیر چندانی در کاهش هزینه‌های سنگین درمان ندارد و کمر بیماران همچنان زیر بار هزینه‌های سنگین درمان خم شده است.

در حالی که اما و اگرهای بیمه‌های درمانی برای حمایت مطلوب و همه‌جانبه از بیمه‌شدگان خود همچنان به قوت خود باقی است، حمایت‌های نصفه‌نیمه بیمه‌های درمانی از بیماران خاص که گهگاه با افت و خیزهایی نیز مواجه بوده است، موجب شده موضوع حمایت بیمه‌ها در پرداخت هزینه‌های سنگین درمان تنها در حد یک شعار زیبا باقی بماند.

بیماران خاص تحت پوشش بیمه برای تامین هزینه‌های سنگین داروهای خود با مشکلاتی مواجه هستند. بسیاری از این داروها تحت پوشش بیمه نیست و آنهایی هم که بیمه هستند، گهگاه در دوره‌های مختلف بیمه‌ها به بهانه‌های متعدد از پرداخت هزینه‌های آنها شانه خالی می‌کنند.

در چنین شرایطی مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در جمع خبرنگاران از افزایش پوشش بیمه‌ای داروهای گران‌قیمت برای بیماران خاص خبر داد.

محمدباقر هداوند گفت: افزایش خدمات دارویی و پوشش داروهای جدید برای بیماران خاص از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه ارسال شده و در اولین جلسه این شورا مطرح و در صورت تصویب اجرایی می‌شود.

به گفته وی، افزایش 21 قلم دارو، 30 مورد عمل گلوبال، 15‌مورد تجهیزات و پروتز، کاهش فرانشیز داروها و برخی آزمایشات و عقد قرارداد با مراکز نازایی از جمله خدماتی است که قرار است به پوشش بیمه‌ای اضافه شود.

در حالی که بر اساس قوانین موجود سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمانی باید 30 درصد و سهم سازمان‌های بیمه‌گر 70 درصد باشد، اما سازمان‌های بیمه‌گر در انجام تعهدات خود از این قاعده پیروی نمی‌کنند، به‌طوری‌که گاه بیمه‌شدگان مجبورند تا 80 درصد هزینه‌های دارو و درمان را از جیب بپردازند.

حالا دیگر دفترچه‌های بیمه در داروخانه‌ها فقط برای داروهای ارزان و پرمصرف مانند استامینوفن و آنتی‌بیوتیک‌هاست، اما اگر نسخه شما چیزی بجز این داروها باشد آن وقت است که همین چند قلم دارو چند هزار تومان هزینه می‌برد. داروهای خارجی هم که اصلا تحت پوشش بیمه نیستند و آزاد حساب می‌شوند.

از سوی دیگر به نظر می‌رسد محاسبه قیمت دارویی با بیمه تنها برای داروهای ارزان‌قیمت و پرمصرف که بیمه بودن یا نبودن آن هزینه سنگینی به بیمار تحمیل نمی‌کند، تعریف شده است، در حالی که برای تهیه داروهای تخصصی‌تر، بیمه‌های درمانی با زیرکی از تعهدات خود شانه خالی کرده و بار سنگین این هزینه را بر دوش بیمه‌شدگان می‌اندازند.

ام.آر.آی مغز با بیمه 52 هزار تومان و بدون بیمه 90 هزارتومان، سی. تی. اسکن مغز با بیمه 27 هزار تومان و بدون بیمه 40 هزار تومان، سونوگرافی از پا با بیمه 72 هزارتومان و بدون بیمه 85‌هزار تومان، تست سنجش میزان ایمنی بدن با بیمه 50 هزار تومان بدون بیمه 65 هزار تومان، تست سنجش تراکم استخوان با بیمه 22 هزار تومان بدون بیمه 57 هزار تومان و....

نگاهی به این ارقام برای پی بردن به این واقعیت کافی است که حمایت‌های دست و پا شکسته بیمه‌های درمانی از بیماران هنگام مراجعه به آزمایشگاه، سونوگرافی، رادیولوژی و دیگر بخش‌های درمانی به‌مراتب محدود و کمرنگ‌تر است، به‌طوری که آنها مجبورند گاه سه چهارم هزینه‌های درمان را از جیب بپردازند.

بیمه‌شده‌ای که چندی پیش برای انجام چند آزمایش ساده از جمله تشخیص کم‌خونی و تیروئید با وجود بیمه بودن در آزمایشگاه مبلغ 100 هزار تومان از جیب پرداخته است از حمایت محدود و نامطلوب بیمه‌ها از بیماران گلایه فراوانی دارد.

وی می‌گوید: بیمه‌ها از بیمه‌شدگان خود ماهانه مبالغی را به‌عنوان حق بیمه دریافت می‌کنند و این در حالی است که یک فرد بیمه شده هر ماه بیمار نمی‌شود که به طور دائمی بخواهد از خدمات بیمه‌ای استفاده کند، پس این توقع را دارد که هرگاه به‌ندرت دچار بیماری می‌شود بتواند به نحو مطلوبی روی حمایت بیمه‌ها برای تامین هزینه‌های درمانی‌اش حساب کند، اما متاسفانه در حال حاضر این اتفاق نمی‌افتد و برای انجام یک آزمایش ساده تا 100 هزارتومان باید از جیب بپردازم.

همین نمونه کافی است برای اذعان به این واقعیت که بیمه‌شدگان برای استفاده از خدمات پاراکلینیک مانند رادیولوژی، سونوگرافی و انواع آزمایش‌ها متحمل هزینه‌های هنگفتی می‌شوند، به طوری که گاهی مجبورند تا 80 درصد هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند.

بر اساس ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه باید حداقل 70‌درصد هزینه‌های درمان توسط سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شد تا بیمه‌شدگان تنها 30 درصد هزینه‌های درمان در بخش سرپایی و 10 درصد در بخش بستری را از جیب پرداخت می‌کردند، اما با عدم تحقق این هدف قرار شد این موضوع در برنامه پنجم توسعه دنبال شود.

امسال در نخستین سال برنامه پنجم توسعه همچنان واقعیت از تحمیل بیش از 70 درصد بار پرداخت هزینه‌های سنگین درمان از سوی بیمه‌ها بر دوش بیماران حکایت می‌کند.

این همان موضوعی است که حسینعلی شهریاری، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز در گفت‌وگو با «جام‌جم» به آن اشاره می‌کند: هم‌اکنون سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمان به 70 درصد افزایش یافته است و بیمه‌ها با تقبل کردن بخش ناچیزی از هزینه‌های درمانی نتوانسته‌اند باری از دوش بیماران در تامین هزینه‌های سنگین درمان بردارند.

در حال حاضر میلیون‌ها بیمه شده تامین اجتماعی و خدمات درمانی مبالغ هنگفتی را از طریق کسر حق بیمه از حقوق به خزانه سازمان‌های بیمه‌گر واریز می‌کنند، این در حالی است که وضعیت موجود نشان می‌دهد سازمان‌های بیمه‌گر تاکنون در اجرای مهم‌ترین وظیفه خود یعنی کاهش سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های درمان موفق نبوده‌اند و در مقابل در سال‌های اخیر حضور بیمه‌های تکمیلی در خصوص خدمات هزینه‌بر نظام سلامت شامل برخی از جراحی‌ها، توانسته عملکرد موفق‌تری نسبت به بیمه‌های پایه داشته باشند.

به عقیده کارشناسان، عملکرد بیمه های تکمیلی می تواند الگوی مناسبی برای بهبود خدمات درمانی بیمه شدگان باشد اما به شرطی که هزینه های پرداختی بیمه شدگان چندان بالا نرود.

پوران محمدی ‌/‌ گروه جامعه