تمام عوامل محیطی می‌توانند بر‌ جنین تاثیرگذار باشند

زایمان‌ زودرس یعنی تولد نوزاد قبل از اتمام 37 هفته دوران بارداری. این شرایط منجر به تولد زودتر از موعد می‌شود که در نتیجه عواقب و عوارض بسیاری برای نوزاد به همراه دارد. چراکه سیستم عصبی، سیستم تنفسی و قلبی ـ عروقی نوزاد هنوز کامل به بلوغ نرسیده است. بنابراین پاسخگویی به نیازهای اولیه در هفته‌ها یا روزهای اول تولد این نوزادان، بررسی‌های دقیق و نگهداری‌های زیادی را می‌طلبد. البته این مراقبت‌ها بسته به سنی که نوزاد در آن متولد می‌شود متفاوت است، اما به هر حال باید تا زمانی که نوزاد به بلوغ جسمی رسیده و خودش بتواند زندگی حیاتی‌اش را انجام دهد ادامه یابند.

مطالعات نشان داده است که در دهه گذشته نه‌تنها در ایران، بلکه در تمامی کشورها تعداد زایمان‌های زودرس نسبت به زایمان‌های معمولی افزایش پیدا کرده است، ولی دلیل خاصی که بتوان این مورد را به آن نسبت داد پیدا نشده است.

بهتر است وارد این مقوله نشویم، اما در مورد ارتباط این درمان‌ها با زایمان زودرس همین را می‌توان گفت که تعداد درمان‌شدگان در دهه گذشته رشد بالایی داشته است. نه‌تنها در ایران بلکه در همه کشورهای غربی هم به این نتیجه رسیده‌اند. این در حالی است که خود زایمان زودرس باعث مرگ و میر بسیاری از نوزادان می‌شود، چراکه سن نوزاد کم است و در نتیجه به بلوغ جسمی‌لازم نرسیده است، اما دومین مورد این است که در همه سطح کشور امکانات رسیدگی به این نوزادان وجود ندارد و متاسفانه یک سری از همکاران ما در ارجاع این بیماران به موقع اقدام نمی‌کنند. شما امکانات موجود در یک بیمارستان در شهرک غرب را نمی‌توانید با بیمارستانی در بندر جاسک مقایسه کنید. یا در همان بندر جاسک، پزشک عمومی یا متخصص اگر زود به داد مادری که در حال زایمان است برسد می‌تواند باردار را به بندرعباس بفرستد، اما اگر یک ساعت دیر شود به صورتی که نوزاد در آمبولانس یا در همان ده متولد شود صدمه‌ای که به نوزاد خورده است را نمی‌توان جبران کرد. حتی افرادی مانند ما که متخصص زنان هستیم و آموزش ویژه در دوران تخصص‌مان دیده‌‌ایم تا چگونه با یک نوزاد نارس برخورد کنیم، در برخورد با چنین موجود نحیف و ظریفی دستمان می‌لرزد بنابراین یکی از علت‌ها و عوارضی که در این جنین‌ها به وجود می‌آید این است که بموقع به جاهایی که امکانات ویژه دارند ارجاع داده نمی‌شوند.

حتی در خود تهران بیمارستان‌های درجه 3 را نمی‌توانید با بیمارستان‌هایی که امکانات ویژه( NICU I مخصوص نوزادان) CUو نیروی جوان، مجرب و کارکشته دارند مقایسه کنید. چون این موضوعی است که در آن باید ظرافت، تکنیک و مراقبت‌های 24 ساعته و دقیق صورت بگیرد.

اولا زایمان زودرس همان طور که آقای دکتر اشاره کردند یعنی زایمانی که زودتر از 37 هفته حاملگی انجام شود، اما پارگی زودرس پرده‌های جنینی علتی است برای زایمان زودرس. البته بسیاری از علت‌های زایمان زودرس و پارگی زودرس پرده‌های جنینی مشترک هستند، اما به طور کلی پارگی زودرس پرده‌های جنینی به دو دسته تقسیم می‌شود. یکی پارگی زودرس پرده جنینی که حداقل یک ساعت زودتر از شروع زایمان فعال و با آغاز انقباض‌های رحمی صورت می‌گیرد. در واقع اگرچه در حین زایمان فعال، پاره شدن این پرده یک پروسه طبیعی است، اما اگر حداقل یک ساعت قبل از شروع زایمان فعال باشد به آن پارگی زودرس پرده‌های جنینی می‌گویند. یک مورد دیگر، پارگی زودرس پرده‌های جنینی قبل از 37 هفته حاملگی می‌باشد.

از شایع‌ترین علل پارگی پرده‌های جنینی و زایمان زودرس می‌توان به فاکتورهای مربوط به مادر اشاره کرد. پارگی زودرس پرده جنینی یا زایمان زودرس در زایمان‌های قبلی یا در فامیل‌های درجه یک، خونریزی قبل از زایمان و درمان طولانی‌مدت با داروهای استروئیدی یا کورتن‌ها (که با درمان استروئیدی که برای بلوغ ریه جنین استفاده می‌کنند فرق دارد) ازجمله آنهاست. همچنین هر گونه ضربه مستقیم به شکم‌، مصرف سیگار ‌و الکل، زایمان زودرس در زایمان‌های قبلی‌، مصرف مواد مخدر بخصوص کوکائین‌، کم‌خونی و پایین بودن وزن هم باعث پارگی‌پرده‌های جنینی یا همان زایمان‌‌های زودرس می‌شوند‌. در ضمن کمبود املاح و ویتامین‌ها بخصوص مس و اسید آسکوربیک (ویتامین C) در کنار وضعیت پایین اقتصادی ـ اجتماعی و استرس‌های روحی ـ روانی را هم می‌توان در بروز این مشکل موثر دانست.

قبلا عفونت‌ها را جزو بیماری‌های محیطی می‌دانستند، اما واقعیت چیز دیگری است. چراکه به عنوان مثال برای بروز بسیاری از بیماری‌های عفونتی، ژنتیک نقش بسیار مهمی دارد. یعنی شانس ابتلا، بهبودی و عوارض پس از بیماری همه به مسائل ژنتیکی مرتبط است. بخصوص قسمتی از ژنتیک که به مسائل سیستم ایمنی ارتباط دارد. به همین دلیل عفونت‌ها را خیلی جزو دسته بیماری‌های محیطی به کار نمی‌بریم، مثل بیماری‌های تغذیه‌ای یا مسمومیت‌ها یا تصادف‌ها، عفونت‌ها را دیگر کاملا محیطی نمی‌دانیم چون ژنتیک در آنها نقش مهمی دارد.

به این ترتیب زایمان زودرس و پارگی زودرس پرده‌های جنینی یک علامت است که پشت آن علل مختلف چند‌عاملی، محیطی و ژنتیکی قرار دارند. در رابطه با بیماری‌های چند عاملی همانند این دو مشکل مورد بحث واکنش محیط بر ژنتیک و ژنتیک بر محیط را داریم. همچنین نکته‌‌ای که در بیماری‌های چند عاملی وجود دارد این است که تعداد بسیار زیادی ژن، درگیر ایجاد بیماری هستند. بنابراین شناسایی و بررسی بیماری‌های چند عاملی بسیار مشکل است. تا 10 سال پیش ما چنین امکانی را نداشتیم، اما در طول دهه گذشته تکنولوژی پیشرفت کرده و امکان آنالیز و آزمایش‌های ژنتیکی و مولکولی ایجاد شده است. بنابراین ما می‌توانیم ژن‌های درگیر در بیماری‌های چند عاملی را مشخص کنیم.

این روزها بیماری‌های چند عاملی همچون فشار خون، بیماری‌های قلبی ـ عروقی، چربی بالا، دیابت نوع 2، سرطان‌ها و... جزو شایع‌ترین بیماری‌ها محسوب می‌شوند، اما در کنار آنها بسیاری از نقایص مادرزادی مانند لب‌شکری یا دررفتگی مادرزادی استخوان لگن و... هم جزو بیماری‌های چند عاملی هستند که اتفاقا بیشترین فشار را روی سیستم اقتصادی کشور و همچنین خانواده‌ها وارد می‌کنند. این بیماری‌ها در بعضی خانواده‌ها شایع‌تر هستند. در واقع وجود زایمان زودرس در زایمان قبلی یا در فامیل درجه یک ریسک وقوع مجدد آنها را بالا می‌برد. همچنین در بعضی جمعیت‌ها و نژادها این مشکلات را بیشتر می‌بینیم که این نشان‌دهنده همان عوامل ژنتیکی تاثیرگذار است. در بیماری‌های ژنتیکی محض (نه کروموزومی) شما می‌توانید احتمال ریسک ابتلای مجدد را تخمین بزنید. مثلا در تالاسمی وقتی پدر و مادر ناقل ازدواج می‌کنند می‌گوییم ریسک ابتلای کودک یک‌چهارم است، اما در بیماری‌های چند عاملی چون یک ژن درگیر نیست برای همین قوانین مندلی در آن صدق نمی‌کند و شما نمی‌توانید بروز مجدد را تخمین بزنید. در اینجا از تجربه دیگران استفاده می‌کنیم. از آمارهایی که گرفته شده است. مثلا در فردی که سابقه سقط داشته احتمال سقط مجدد چقدر است؟ این نکته بسیار مهمی است. البته مساله مهم این است که ژنتیک و محیط هر جمعیت با جمعیت دیگر فرق می‌کند. برای همین از آمار دیگران برای جامعه خودمان نمی‌توانیم استفاده کنیم و باید مطالعاتی انجام دهیم که با جمعیت مربوطه هماهنگ باشد و این نشان می‌دهد که گرفتن آمار و مطالعات آماری چقدر اهمیت پیدا می‌کند.

دقیقا همین طور است. در حال حاضر تمام آمار و ارقام یا مربوط به آمریکاست یا اروپا، چون ما در کشورمان چنین آمار و ارقامی نداریم. همان‌طور که گفتم ما به صورت تجربی کارمان را انجام می‌دهیم به همین دلیل هم آنالیز نتایج مشکل‌تر است.

از زمانی که ما یک‌سری متدهای پیشرفته مولکولی پیدا کردیم، می‌توانیم ژن‌های موثر در ایجاد بیماری‌های چند عاملی را پیدا کنیم. در حال حاضر تعداد زیادی ژن را شناختیم که در زایمان زودرس و خصوصا پارگی زودرس پرده‌های جنینی دخالت دارند. اگر این ژن‌ها را دقیقا بشناسید می‌توانیم احتمال زایمان زودرس یا پارگی زودرس پرده‌های جنینی را از قبل تشخیص دهیم. در چنین شرایطی فقط باید مسائل محیطی موثر را حذف کرد. برای این که بتوانیم در بیماری‌های چند عاملی فرد را کنترل کنیم، باید به یک آستانه آسیب‌پذیری برسیم. فرض کنید در خانم بارداری از 30 ژن، 5 ژن درگیر داریم. ایشان در آستانه قرار دارد، اما اگر بتوانیم عوامل محیطی را درست کنیم، مشکلات زایمان زودرس وپارگی پردگی جنینی را می‌توانیم پیشگیری نماییم.

نکته‌ای که دکتر معینی هم به آن اشاره کرد این بود که در تمامی جوامع میزان زایمان زودرس و پارگی پرده جنینی در حال افزایش است. علت مهمی که وجود دارد فاکتور محیطی است، در حال حاضر صنایع و عوامل مختلف مرتب در حال پخش مواد آلوده به جو می‌باشند. این مواد می‌توانند از طریق تنفسی یا تغذیه‌ای وارد بدن فرد شوند و در ایجاد زایمان زودرس و پارگی زودرس پرده‌های جنینی موثر باشند؛ البته من دقیقا نمی‌دانم چه موادی بیشترین تاثیر را دارند، اینها را باید کسانی که روی تغذیه و آلودگی هوا کار می‌کنند بررسی کنند، فرض کنید کادمیوم یکی از موادی است که در صنایع استفاده شده و باعث آلودگی می‌شود یا سیگار که ثابت شده است می‌تواند باعث زایمان زودرس و پارگی پرده‌های جنینی شود.

در حال حاضر مبحث جدیدی در ژنتیک ایجاد شده است تحت عنوان ژنتیک تغذیه. بنابراین محیط و حتی تغذیه هم می‌توانند روی ژنتیک فرد تاثیر بگذارند. پس اینقدر بی‌محابا از مواد آلوده‌کننده محیطی و مواد نگهدارنده‌ای که در مواد غذایی استفاده می‌شوند نگذریم و بدانیم همه آنها روی سلامت ما تاثیر می‌گذارند و باید تاثیر تمام اینها را روی سلامت‌مان بررسی کنیم.

ما محقق هستیم و بنابراین بدون تحقیق جدی روی هوا، نمی‌توانیم حرف بزنیم، گفتم اینها مسلما تاثیرگذارند و هیچ بحثی نیست، اما میزان تاثیرش را نمی‌توانم بگویم چون مطالعه‌ای در این خصوص نداشته‌ام، اما مطمئنا پارازیت‌ها و آلاینده‌های موجود در هوا بدون تاثیر نخواهد بود.

صحبت در مورد تاثیرات اشعه روی ژنتیک و اپی ژنتیک خیلی تخصص من نیست. به هر حال در مورد پارگی زودرس پرده جنین و زایمان زودرس مشاهده می‌کنم که مراجعان بیشتر هستند، اما نمی‌توانم صددرصد اینها را به پارازیت‌ها و آلودگی محیط نسبت بدهم.

توجه کنید که این‌ گونه کارها به عهده سیستم بهداشت و درمان مملکت است. اینجا یک مرکز درمانی است. سیستم بهداشت و درمان مملکت متولی سلامت مردم است. زمانی که فیدل کاسترو در کوبا، باتیستارا نابود کرد، همه وزیرها را انتخاب کرد، اما گفت من وزیر بهداشت و درمان انتخاب نمی‌کنم، خودم وزیر بهداشت و درمانم چراکه پرداختن به موضوع بهداشت فوق‌العاده مهم است. درست است که مردم از نظر اقتصادی وضع‌شان خراب است، اما به خاطر انقلاب همه اینها را تحمل می‌کنند، ولی هیچ مادر و پدری بیماری و درد و رنج فرزندش را نمی‌تواند تحمل کند. به همین دلیل است که سیستم بهداشت ـ درمان مملکت بسیار مهم است و در اکثر کشورهای اروپایی و آمریکایی دولت‌ها و دولتمردان به 4 ـ 3 عامل اولویت می‌دهند:

1ـ آموزش و پرورش

2 ـ امنیت داخلی

3 ـ امنیت و سیاست خارجی

4 ـ سیستم بهداشت و درمان

و بقیه کارها را به مردم واگذار می‌کنند تا به بهترین شکل ممکن انجام دهند.

سیستم بهداشت و درمان مملکت را باید به این قضایا حساس کنیم، زمانی که این آلودگی هوا ایجاد می‌شود سیستم بهداشت و درمان باید تحقیقاتی منسجم و علمی در این زمینه انجام دهد. عوامل را بررسی و مطالعات علمی روی مواردی از قبیل زایمان زودرس، پارگی پرده‌های جنینی زودرس و... داشته باشد.

من خودم به مادران golden baby (بچه‌های طلایی)‌ سفارش می‌کنم تا حد ممکن تاثیر استرس و عوامل محیطی نامناسب را کاهش دهند. فاکتور محیطی بسیار مهم است. با این که من متخصص ژنتیک هستم و باید روی فاکتور ژنتیک بیشتر تاکید بکنم، اما فاکتور نقش بسزایی دارد یعنی اگر محیط را محیط سالمی بکنیم بسیاری از بیماری‌ها از جمله این 2 بیماری خود به خود کاهش پیدا می‌کند.

فرق می‌کند. ما یک نژاد یکسان نیستیم. در مطالعات ژنتیکی مهم‌ترین عاملی که باعث تفاوت‌ها می‌شود پیشینه ژنتیکی است. انسان بیش از 4 میلیون سال است که به وجود آمده است، ژنتیک یک چیز استاتیک نیست دینامیک است. خصوصا بسته به عوامل محیطی دائم در حال تغییر می‌باشد، بنابراین تک‌تک ما با هم فرق می‌کنیم. بخصوص یک جمعیت‌ با جمعیت ‌دیگر متفاوت است. مثلا در خود جمعیت کشور ما در نظر بگیریم کرد، لر، گیلک، بلوچ و فارس داریم. در مطالعات ژنتیکی که در ایران داریم سعی می‌کنیم تمام اینها را همگن کنیم و کنترل‌ها را هماهنگ کنیم به همین دلیل در بسیاری زمینه‌ها ضعیف‌تر و در خیلی زمینه‌ها مقاوم‌تریم.

مثلا اروپایی‌ها و آمریکایی‌ها در برابر ویروس ایدز مقاوم‌تر از ما هستند. آن هم به علت وجود و تغییر در 2 ژن به اسم CCR2 و CCR5برمی‌گردد. ویروس ایدز برای وارد شدن به سلول باید به این CCRها بچسبد. نکته جالب اینجاست باکتری‌‌ای که باعث طاعون می‌شود، از طریق همین2 گیرنده عمل می‌کند. اما در طول تاریخ اکثر افراد حساس به باکتری طاعون در این کشورها مرده‌اند و اکثر آنهایی که مقاوم بودند مانده‌اند. چراکه در این گروه‌ها، دو ژن 5 CCR و CCR2 مشکل دارند و به همین دلیل طاعون نمی‌تواند وارد سلول شود. حال ویروس ایدز نمی‌تواند به این ژن‌ها بچسبد تا وارد سلول شود. این یک نمونه است. در مورد امواج رادیواکتیو، اشعه‌ها و مواد شیمیایی نیز همین طور می‌باشد. اینها همان مطالعاتی هستند که ظرف 12 ـ 10 سال آینده می‌توانند جواب‌های قانع‌کننده را به شما بدهند.

در شهرهای دور افتاده ما با معضلات بهداشتی ـ درمانی زیادی روبه‌رو هستیم. اولویت‌بندی براساس دستورات و طبق نظر سیستم بهداشت و درمان کشور است. زمانی اولویت اسهال و استفراغ کودکان بود. یا مرگ مادران باردار اولویت بود. سیستم بهداشت و درمان به آن سو رفت و مشکل را حل کرد. وزارت بهداشت و درمان خیلی کارهایش را خوب می‌داند من توصیه‌ام را به یک پله بالاتر اعلام می‌کنم که باید به وزارت بهداشت و درمان اهمیت علی‌الخصوص و بیشتری بدهند. دولت به جای این که به وزارت بازرگانی و تعاون بچسبد، باید به وزارت بهداشت و درمان اهمیت بدهد. دولت وظیفه دارد به 3 رکن بهداشت و درمان، آموزش و پرورش و امنیت داخلی و خارجی بپردازد.

مساله‌ای که وجود دارد این است که همه ما وظیفه خدمتگذاری به مردم را داریم. سلامت مردم چیزی نیست که تحت‌الشعاع سیاست قرار بگیرد. شاید چون من یک پزشک هستم این را می‌گویم، اما یک سیاستمدار این اعتقاد را نداشته باشد و بگوید پیاده شدن سیاست بسیار مهم‌تر از سلامت مردم است،‌اما این عقیده و اعتقاد بنده نیست. هرکس این را به من بگوید نمی‌پذیرم. به نظرم مهم‌ترین چیزی که در یک مملکت باید باشد و مورد حمایت قرار گیرد سلامت مردم آن جامعه است ؛ از لحاظ جسمی و از لحاظ روحی و اگر نباشد آن مملکت پیشرفت نمی‌کند. اگر روی سلامت مردم کار کنیم به هیچ عنوان ضرر نخواهیم کرد بلکه یک سرمایه‌گذاری است. به نظر من که یک پزشک متخصص ژنتیک هستم سلامت مردم به هیچ وجه و با هیچ چیز دیگری نمی‌تواند وجه‌‌المصالحه قرار‌گیرد.