عددی برای سلامت

بخش بهداشت و درمان به عنوان یکی از مهم‌ترین بخش‌های اقتصادی، تاثیر قابل توجهی در وجود یا فقدان فقر در جامعه دارد. به سبب هزینه‌های بالای بهداشتی درمانی در این بخش، بی توجهی به تعبیه روش حمایتی از افراد تحت پوشش جامعه باعث خواهد شد در بسیاری از موارد بحرانی، کانون اقتصادی خانواده تحت یک فشار مالی به سمت فقر پیش رود. این مساله از یک طرف خروج نیروی انسانی سالم از جامعه و از طرف دیگر تعداد خانواده‌های فقیر در کشور را خواهد افزود.

از سوی دیگر با توسعه فناوری در بخش سلامت و استفاده از آن در سطح وسیع در تشخیص پزشکی و افزایش عرضه کنندگان بخش سلامت  و نیز دسترسی بیشتر خانوارها به امکانات پزشکی همراه با توسعه فرهنگ بیمه، هزینه مصرف خدمات سلامت افزایش یافته است.از این‌روست که دولت‌ها با دخالت در این قسمت سعی می‌کنند شرایطی را فراهم آورند تا تمام افراد جامعه به طور عادلانه از خدمات سود ببرند.

در این میان سرانه درمان نقشی اساسی در تامین عدالت اجتماعی، توزیع برابر امکانات بهداشتی و درمانی و... دارد. در حقیقت سرانه درمان به عنوان یکی از مولفه‌های مهم و تعیین کننده در تامین سلامت جامعه مورد توجه مسوولان بخش سلامت قرار دارد. عاملی با این اهمیت را نمی‌توان  تنها یک مولفه بودجه‌ای دانست. از این رو لازم است در تعیین آن یک نگاه کارشناسی عمیق حاکم باشد؛ نگاهی که در سا‌ل‌های اخیر و از جمله امسال در شورای عالی بیمه و دولت حاکم نبوده است. این مساله موجب شده این سرانه در کشور ما با این درآمدهای ملی، افزایش درخوری نیابد و حتی با لحاظ کردن شاخص قیمت‌ها و تورم بتوان گفت هر ساله در سراشیبی کاهش نیز قرار گرفته است.چندی پیش اعلام تصویب سرانه 6500 تومان برای سال آینده موجی از اعتراضات را به همراه داشت و بسیاری معتقد هستند این سرانه نمی‌تواند پاسخگوی نیازهای سلامت جامعه باشد.

نرخ سرانه؛ حداقل‌10 هزارتومان

دکتر حسینعلی شهریاری، نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس درخصوص این‌که نرخ سرانه درمان برای سال 88 باید حداقل چه رقمی باشد تا بتوان از مشکلات موجود در حوزه سلامت کم کرد،می‌گوید: اگر این سرانه را حداقل 10 هزار تومانی در نظر بگیریم می‌توانیم تا حدودی بر مشکلات فائق آییم. موضوع تعیین سرانه درمان که طی دو سه سال گذشته به محل مناقشه دولت و مجلس تبدیل شده، همچنان با حرف و حدیث‌های فراوانی همراه است. به طوری که تبعات تصمیم‌گیری‌های نادرست در این زمینه باعث شده حوزه بهداشت و درمان کشور با مشکلات عدیده‌ای مواجه شود که بیشترین تبعات آن را می‌توان در نحوه ارائه خدمات بیمارستان‌های دولتی به مردم مشاهده کرد.

نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ادامه می‌دهد: آنچه امروز از وضعیت موجود در حوزه سلامت کشور مشاهده می‌کنیم، ناشی از تعیین سرانه درمان غیر واقعی است که باعث شده خدماتی که به مردم ارائه می‌شود به هیچ وجه رضایتبخش نباشد. شهریاری با اشاره اثر مستقیم کاهش قیمت نفت بر شرایط اقتصادی کشور، می‌افزاید: این نکته را نباید از نظر دور داشت که در تعیین سرانه باید به افزایش نرخ 20 تا 25 درصدی تورم نیز توجه کنیم. او معتقد است برای تعیین سرانه 10 هزارتومانی حداقل 5 هزار میلیارد تومان اعتبار نیاز است.

رشد ،‌ منطقی است

دکتر اولیایی منش، مدیر گروه اقتصاد سلامت و رئیس دبیرخانه سیاستگذاری بیمه و تعرفه وزارت بهداشت، با بیان این که نماینده دولت در جلسه تعیین سرانه با توجه به محدودیت بودجه و کاهش قیمت نفت طرفدار رشد 5 درصدی سرانه سال آینده بود و سایرین طرفدار بیشترین افزایش27 تا 30 درصد رشد بودند، می‌گوید: رشد 30 درصدی سرانه بهداشت و درمان سال 88 به علت نرخ تورم 6 ماهه نخست 87 پیشنهاد شد، اما دولت معتقد است این تورم در 6 ماهه دوم سال کاهش یافته است.

اولیایی منش با بیان این که در نهایت در جلسه مشترک وزارت بهداشت،‌ رفاه، سازمان‌های بیمه‌گر و معاونت برنامه‌ریزی و راهبردی ریاست جمهوری، سناریوی سوم رشد 18 تا20 درصدی سرانه بهداشت و درمان به تصویب رسید، می‌گوید: بدین ترتیب پس از کار کارشناسی در جلسات متعدد و با توافق اعضا و اکثریت آراء سرانه شش هزار و 500 تومان پیشنهاد شد.البته سرانه بهداشت و درمان 88 برای تایید نهایی به هیات دولت می‌رود.

رئیس دبیرخانه سیاستگذاری بیمه و تعرفه وزارت بهداشت، 18 درصد رشد را رشدی منطقی برای سرانه بهداشت و درمان سال 88 برشمرده و می‌افزاید: البته ما طرفدار رشد 27 درصدی سرانه بهداشت و درمان هستیم و پیشنهاد سرانه سال گذشته ما نیز10 هزار تومان بوده است.

اولیایی منش، با بیان این که پس از تصویب نهایی سرانه در هیات دولت جلسات تعیین تعرفه بخش دولتی آغاز می‌شود، یادآور می‌شود:‌ البته در روند صحیح ابتدا تعرفه‌های بهداشت و درمان و سپس سرانه تعیین می‌شود، حال آن که به علت مقتضیات و محدودیت‌های اعتباری موجود ابتدا سرانه و سپس تعرفه بر مبنای سرانه مشخص می‌شود.

مخالفت نظام پزشکی

دکتر علیرضا زالی، قائم مقام سازمان نظام پزشکی کشور در خصوص سرانه پیشنهادی سال 1388 می‌گوید: سرانه درمان امسال هم با یک نگاه اجمالی و در مقایسه با سال‌های گذشته در شورای عالی بیمه مصوب شد، نماینده نظام پزشکی هم در این جلسه حضور داشت و به طور مبسوط پیشنهادهای این سازمان را اعلام کرد. پیشنهاد ما تصویب سرانه درمان 13 هزارو 900 تومانی برای سال آینده بود که حاصل کار کارشناسی در سازمان نظام پزشکی و نظرات کارشناسی واقع بینانه و علمی سایر بخش‌های مرتبط است.

زالی می‌افزاید: نماینده سازمان نظام پزشکی بعد از تصویب سرانه 6500 تومانی از امضای آن خودداری کرد، زیرا اساسا این سرانه با هزینه‌های واقعی خدمات سلامت در کشور ما فاصله بسیار زیادی دارد. شورای عالی بیمه در سال 85، سرانه درمان را 8500 تومان تصویب کرد که البته دولت بدون توجه به این مصوبه سرانه درمان را نصف این میزان مصوب نمود. ‌با این حال شورای عالی بیمه حتی بدون توجه به مصوبه 2 سال پیش خود سرانه درمان را 6500 تومان تصویب کرد. مگر در این مدت خدمات سلامت ارزان شده یا تورم از بین رفته است؟

قائم مقام سازمان نظام پزشکی می‌گوید: با توجه به این مصوبه اگر دولت و مجلس هر چه زودتر در یک اقدام واکنشی سریع رقم این سرانه را اصلاح نکنند، سال آینده وضع سلامت مردم به مراتب بدتر می‌شود. اثرات تخریبی این مصوبه بسیار نگران کننده و تاثرانگیز است و برون‌داد اجتماعی خوبی نخواهد داشت.

رشد نامناسب

وجود جنگ و تورم ناشی از آن و سیاست‌های حمایتی گسترده دولت  طی دهه 60 باعث شد رشد شاخص قیمت بخش بهداشت و درمان طی این دوره برخلاف روند طبیعی آن، همواره پایین‌تر از سطح عمومی قیمت‌ها واقع شود و تعرفه‌های خدمات پزشکی نیز در این سال‌ها ثابت  یا با افزایش اندکی همراه بوده است.

تداوم این روند طی سال‌های پس از دهه 60 و عدم افزایش متناسب تعرفه‌ها و قیمت خدمات سلامت با شاخص قیمت بخش بهداشت و درمان با  تورم سالانه در کشور، باعث فاصله گرفتن هر چه بیشتر قیمت تمام شده این خدمات از تعرفه‌های رسمی در هر سال شد، تا جایی که پس از مدتی ارائه کنندگان خدمات پزشکی  مبالغ بیشتری را از مراجعه کنندگان طلب می‌کردند. این تفاوت‌ها کم‌کم افزایش یافت، به طوری که این مبالغ در موارد بستری تا چندین برابر تعرفه‌های رسمی رسیده است.

طی سال‌های گذشته، رشد روزافزون هزینه‌های درمانی از یک طرف و محدودیت بودجه‌ای دولت از طرف دیگر، یکی از مهم‌ترین چالش‌های موجود در حفظ و ارتقای رفاه و سلامت جامعه بوده و فشار ناشی از افزایش هزینه‌ها بر بودجه محدود دولت‌ها، باعث کاهش نقش آنها در زمینه ارائه خدمات سلامت شده است. این مساله باعث شده است قیمت‌های دستوری تعیین شده توسط دولت در این بخش و نامناسب بودن تعرفه و فاصله آن با قیمت تمام شده واقعی، مشکلات بسیاری را برای نظام سلامت ایجاد کند.

جلسه غیر قانونی

دکتر شهاب‌الدین صدر، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در خصوص سرانه سال آینده می‌گوید: شورای عالی بیمه که زیر نظر وزارت رفاه و رئیس آن وزیر رفاه است، در تعیین سرانه درمان تخلف کرده است و مجلس ضمن اعتراض به این کار طی ملاقاتی با رئیس جمهور برای تعیین سرانه درمان واقعی اقدام می‌کند. رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس می‌افزاید: شورای عالی بیمه طی جلسه‌ای، سرانه درمان سال آینده را 6 هزار و 500 تومان تعیین کرده است اما اساساً در این جلسه تخلف صورت گرفته و مصوبه آن قابل قبول نیست و مورد اعتراض است.

صدر توضیح می‌دهد: رئیس شورای عالی بیمه وزیر رفاه است که باید جلسه را اداره کند. چند وزیر دیگر از جمله وزیر بهداشت هم عضو این شورا هستند. رئیس سازمان نظام پزشکی و نمایندگان کمیسیون بهداشت و درمان نیز عضو این شورا هستند. وزیر بهداشت نیز اعلام کرده در این جلسه شرکت نکرده است و تخلف بزرگ‌تر این است که نمایندگان عضو شورای عالی بیمه از مجلس نیز اساساً به این جلسه دعوت نشدند. بنابراین مصوبه این شورا مورد اعتراض مجلس است که به صورت رسمی نیز این اعتراض اعلام شد.

رئیس سازمان نظام پزشکی معتقد است: سرانه 6 هزار و 500 تومانی مصوب شورای عالی بیمه نیز کاملاً غیر کارشناسی است و حداقل باید 2برابر شود، تعرفه کارشناسی مورد نظر سازمان نظام پزشکی برای سال آینده باید بین 12 تا 13 هزار تومان باشد. نظر وزارت بهداشت هم به نظر سازمان نظام پزشکی نزدیک است. بخصوص این‌که با این سرانه درمان پایین بیش از همه بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی و البته سلامت مردم آسیب می‌بیند.

صدر می‌افزاید: همین شورای عالی بیمه در سال 85 سرانه درمان را 7 هزار تومان مصوب کرد، چطور ممکن است بعد از گذشته 3 سال با وجود این همه تورم و افزایش قیمت‌ها سرانه درمان پایین‌تری تصویب شود.

نماینده مردم تهران در مجلس شورای اسلامی می‌افزاید: اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس برای اصلاح رقم این سرانه درخواست ملاقات با آقای احمدی‌نژاد، رئیس جمهور را داده‌اند تا بتوانیم پیش از تصویب بودجه و ارائه آن به مجلس رقم سرانه درمان را اصلاح کنیم.

افزایش پرداخت مردم

در ماده 90 قانون برنامه چهارم توسعه آمده است: به منظور ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و در جهت کاهش سهم خانوارهای کم‌درآمد و آسیب‌پذیر از هزینه‌های بهداشتی و درمانی آنها، توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید به نحوی صورت گیرد که «شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم» به 90 درصد ارتقا یابد و سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از 30 درصد  افزایش نیابد و میزان خانوارهای آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیرقابل تحمل سلامت به یک درصد  کاهش یابد.

در این خصوص دکتر حسین زارع پژوهشگر بخش سلامت معتقد است‌، در‌صورت تصویب سرانه درمان پیشنهادی 6 هزار و 500 تومانی وزارت رفاه در دولت، پیش‌بینی می‌شود هزینه‌های پرداختی درمان از جیب بیماران با 10 تا 15 درصد افزایش نسبت به امسال، طبق آمارهای موجود رسمی به 65 درصد و بر اساس آمارهای غیررسمی به 80 درصد در سال آینده ‌برسد.

او می‌گوید: وزارت رفاه، سرانه پیشنهادی خود برای سال آینده را براساس 2 معیار اهداف برنامه چهارم توسعه و شاخص قیمت کالاهای پزشکی که در مهر 87 نسبت به مدت مشابه سال قبل 25/7 درصد رشد یافته، اعلام کرده است. در این وضعیت اگر فرض کنیم شاخص قیمت کالاهای پزشکی برای سال آینده بدون افزایش باقی بماند و هزینه پرداختی از جیب مردم نیز هیچ تغییری نکند و در عین حال چنانچه سرانه 5500 تومانی سال گذشته هم درست محاسبه شده باشد، باید انتظار داشتیم، سرانه درمان سال آینده 6 هزار و 913 تومان برآورد شود!

دکتر زارع با یادآوری این‌که براساس قانون برنامه چهارم توسعه باید هزینه پرداختی از جیب مردم به زیر 30 درصد کاهش یابد می‌گوید: اگر فرض کنیم میزان تورم و مصرف خدمات بهداشتی و درمانی سال آینده همچون سال جاری باشد و پوشش بیمه‌ای پایه ایرانیان هیچ تغییری در مصرف و تقاضای بخش سلامت ایجاد نکند و سیاست نقدی کردن یارانه‌ها نیز در بخش سلامت ناچیز باشد، در محاسبه سرانه سال 88، به عدد هشت هزار و 13 تومان می‌رسیم. در این‌صورت سرانه سال آینده نسبت به امسال باید با رشد 7/49 درصدی مواجه می‌شد.

زارع با بیان این که متوسط هزینه پرداختی از جیب مردم در بخش سلامت دنیا 15 درصد است، تاکید می‌کند: اگر درصدد دستیابی به رقم متوسط جهانی در پرداخت هزینه درمان از جیب بیمار باشیم، حداقل سرانه درمان سال آینده باید 35 درصد رشد می‌کرد.

این پژوهشگر بخش سلامت و بیمه‌های درمانی ضمن بیان این که مبنای تصمیم شورای عالی بیمه برای افزایش یکهزار تومانی سرانه سال آینده را نمی‌داند، می‌گوید: شاید این تصمیم با توجه به مصوبات بودجه‌های دولتی اتخاذ شده باشد  یا آن که مسوولان از تاثیر افزایش سرانه درمان روی تعرفه‌های درمانی نگران هستند که این موضوع جای تامل و تشریح دارد و می‌توان در این باره مذاکره کرد.

سلامت به هر قیمتی

 دولت برای تعیین سرانه درمان به جیب خودش نگاه می‌کند و توجهی به تورم ندارد و بیمه‌ها نیز به‌سبب ماهیت دولتی‌شان به صندوق‌هایی تبدیل شده است که فقط اعتبارات می‌گیرند. برای این صندوق‌ها چندان اهمیتی ندارد که مشتریانشان یا همان بیمه شدگان چه وضعیتی پیدا می‌کنند. بدیهی است هر چه تورم  افزایش یابد، به همان نسبت پرداختی از جیب مردم نیز افزایش می‌یابد.گاهی نیز فرد مجبور می‌شود تمام هست و نیست خود را صرف درمان کند زیرا نمی‌تواند از سلامت خود صرف نظر کند. البته این موضوع لزوما تاثیرات خود را در کوتاه مدت نشان نمی‌دهد، چرا که بتدریج خانواده‌ها مجبور می‌شوند از سایر هزینه‌های زندگی صرف‌نظر کنند و سهم بیشتری از سبد مصرفی خانوار را به بهداشت و درمان اختصاص دهند که این مساله کاهش بودجه‌های رفاهی خانوار را به دنبال دارد.

ماده 90 قانون برنامه پنج‌ساله چهارم توسعه، مهم‌ترین ماده‌ای است که به طور روشن، موضوع تامین عدالت اقتصادی در سلامت را مورد توجه قرار داده است و به تنهایی می‌تواند ارزشیابی عملکرد دولت در رفع مشکلات اقتصادی سلامت باشد. در این‌باره به صراحت آمده است که سهم پرداخت مردم از جیب باید به30‌درصد نزول پیدا کند و سهم بودجه عمومی به 70 درصد ارتقاء یابد. مفهوم این جملات این است که هر سال سهم بودجه‌ای سلامت باید افزایش یابد و هم این‌که سهم پرداخت مستقیم مردم از جیب باید کاهش یابد که مهم‌ترین مولفه‌های بی‌عدالتی در سلامت با این تغییرات حل خواهد شد. اگر این اتفاق عملی شود، باید بدون در نظر گرفتن میزان تورم، بودجه سلامت از سهم بودجه‌ای عملا سالانه حدود 30 درصد افزایش یابد. آنچه در بودجه سال 1384، 1385  و 1386 اتفاق افتاده است، منطبق با این ماده قانونی نبوده و اگر توجه جدی بر اجرای این ماده قانونی نشود، دولت نمی‌تواند در پایان برنامه پنجساله چهارم پاسخ مناسبی برای ملت خود در برقراری عدالت در سلامت داشته باشد.

دستمزد پایین

سرانه درمان در کشور ما مبنای تعیین تعرفه‌های پزشکی محسوب می‌شود. اگر این عدد پایین باشد، طبیعی است که تعرفه‌ها نیز افزایشی نخواهد داشت. دکتر فاضل، وزیر اسبق بهداشت و درمان در خصوص وضعیت فعلی سرانه و تعرفه با بیان این که ویزیت پزشکان در کشور ما بسیار ناعادلانه است، می‌گوید: تحقیقی گذرا به کشورهای اطراف خودمان همچون سوریه، کویت، دبی، هندوستان و بنگلادش نشان می‌دهد ویزیت پزشکان در آن کشورها سه برابر ویزیت پزشکان ایرانی است. فاضل با بیان این که تعرفه‌های دولتی با واقعیت در کشور ما فرسنگ‌ها فاصله دارد، می‌افزاید: متاسفانه دخالت افراد غیر متخصص در همه امور در کشور ما سبب ایجاد ناهنجاری‌هایی شده که باید برای این معضل فکر اساسی شود.

رئیس فرهنگستان علوم پزشکی، واقعی کردن سرانه‌ و محدود کردن پوشش بیمه‌ها را مهم‌ترین راه برای حل مشکلات بخش بهداشت و درمان عنوان می‌کند و می‌گوید: اگر دولت مراجعات سرپایی مردم را از دوش بیمه‌ها بردارد تا بیمه‌ها بتوانند نفس بکشند، آن وقت اعمال جراحی بزرگ مردم براحتی از طریق بیمه‌ها حل می‌شود.

فاضل، رابطه پولی بین پزشک و بیمار را مهم‌ترین مشکل بخش بهداشت و درمان می‌داند و تاکید دارد ‌متاسفانه عدم پوشش بیمه مناسب با تعرفه‌های غیر واقعی در کشور سبب شده است این رابطه پولی منجر به ناهنجاریهایی در سطح جامعه شود.

مشکل بیمه شدگان

اگر ملاک را بر اساس آمارهای رسمی قرار دهیم، هم اینک حدود 96 درصد مردم زیرپوشش بیمه‌های درمانی هستند. پوشش بیمه‌ها در خدمات بستری تنها در بخش دولتی است. به بیان دیگر حدود 96 درصد مردم استفاده کنندگان از خدمات دولتی در بخش سلامت هستند و در غیر اینصورت باید از جیب خود هزینه‌ها را پرداخت کنند. سرانه درمان بطور مشخص وضعیت بخش دولتی را رقم می‌زند اگر تورم هر ساله و مشکلات اقتصادی دولت ناشی از کاهش قیمت نفت را نیز در نظر بگیریم، در آینده باید انتظار بحران در بخش سلامت مردم را داشته باشیم.

بازهم ارجاع

این یک اصل پذیرفته شده است که سرانه و بر اساس آن تعرفه‌ها باید طوری تدوین و طراحی شود که گردش اقتصادی موسسات پزشکی دچار اختلال نشود، زیرا در این صورت هم پزشکان و هم بیماران و هم صاحبان حرفه پزشکی دچار آسیب خواهند شد. واقعیت این است که اگر بخشی‌ از مردم‌ توان‌ پرداخت‌ هزینه‌ درمان‌ خود را ندارند، باید برای‌ آنان‌ یارانه‌ در نظر گرفت‌ نه‌ این‌که‌ پزشکان‌ ‌موظف‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ شوند. مسلما راهکار این نیست که نرخ‌های غیر واقعی به پزشک‌های بخش خصوصی  که مطب و وسایل را با قیمت واقعی تهیه می‌کنند   تحمیل شود تا با قیمت دستوری خدمت ارائه دهند.

مساله‌ دیگر این‌ است‌ که‌ آیا اقشار کم‌ درآمد جامعه‌ از پایین‌ بودن‌ مبلغ‌ ویزیت‌ پزشکان‌ سود می‌برند؟ به نظر نمی‌رسد این‌طور باشد.

در حالی‌ که‌ روند صحیح‌ این‌ است‌ که‌ بیمار ابتدا به‌ پزشک‌ عمومی‌ مراجعه‌ می‌کند‌ و در صورت‌ لزوم‌ از طریق‌ پزشک‌ عمومی‌ به‌ پزشک‌ متخصص‌ ارجاع‌ می‌شود. اما مردم‌ بدون‌ توجه‌ به‌ این‌ موضوع‌ خود به‌ پزشکان‌ متخصص‌ مراجعه‌ می‌کنند و به‌ سبب‌ مراجعه‌ غلط‌ مجبور به‌ تکرار و مراجعات‌ متعدد به‌ متخصصان‌ مختلف‌ می‌شوند.

علی اخوان بهبهانی