چگونگی استفاده از سونوگرافی پوست در گفتگو با دکترمنصور نصیری کاشانی
شناسایی تومورهای پوستی با امواج صوتی
امروزه علیرغم پیشرفتهای پرشتاب دنیای پزشکی در زمینه تشخیص بیماریهای پوست که برای افزایش دقت تشخیص و آسانی روشهاست، همچنان ارزش معاینه بالینی به عنوان مهم ترین جزء در تشخیص بیماری مطرح است؛ هرچند وقتی پزشک به یک تومور پوستی مشکوک میشود، اولین اقدام او نمونهبرداری از ضایعه و ارسال آن به آزمایشگاه آسیبشناسی است.
در واقع تشخیص آسیبشناس و هماهنگی آن با نظر پزشک به نوعی تاییدی بر شروع درمان است؛ اما وقتگیری، هزینهاش و دردناک بودن از عوامل محدودیت آن است؛ بخصوص آنکه در بسیاری از موارد، نمونهبرداری از ضایعه اطلاعات دقیقی از آن بهدست پزشک نمیدهد. در چنین شرایطی شیوههای نوین تشخیصی در روند درمان بیماری نقش ویژهای بازی میکند.
در همین خصوص، یکی از روشهایی که بتازگی و برای اولین بار در کشورمان در مرکز آموزش و پژوهش بیماریهای پوست در دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد استفاده قرار میگیرد، انجام سونوگرافی با فرکانس بالا از تومورهای پوستی است.
دکتر منصور نصیری کاشانی، متخصص بیماریهای پوست، مو و زیبایی و دانشیار مرکز آموزش و پژوهش بیماریهای پوست دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفتگویی اطلاعات دقیقتری را در ارتباط با این روش در اختیارمان گذاشت.
با توجه به پیشرفتهای تکنولوژیک امروز در دنیا در زمینه پیشگیری و درمان انواع سرطان، برایمان جالب است که ابتدا از تازهترین دستاوردها در زمینه تشخیص تومورهای پوستی در دنیا بدانیم.
ابتدا خوب است بدانید وقتی صحبت از روشهای تشخیصی میشود، منظور روشهایی است که به تشخیص بالینی کمک میکنند و دقت تشخیصی را در این موارد بالاتر میبرند. یک آزمون تشخیصی وقتی به دفعات در یک نفر تکرار میشود و نتایج یکسانی دارد اصطلاحا دقیق یا قابل اعتماد خوانده میشود. دقت تشخیصی را به درجه حساسیت و اختصاصی بودن و ارزش پیشگویی یک آزمون اطلاق میکنند.
در واقع ارزیابی دقت تشخیصی یک آزمون به 4 عامل وابسته است: تعیین مقادیر طبیعی با اندازهگیری یک آزمون تشخیصی در افراد سالم، ارزیابی دقت تشخیصی از طریق مطالعات مقایسهای در افراد سالم و بیمار، انجام مطالعات بالینی تصادفی (Randomized) برای ارزیابی نتایج کاربرد یک آزمون تشخیصی و تعیین تاثیر انجام یک آزمون تشخیصی در درازمدت.
یکی از روشهای تشخیصی «ردیابی نشانگرهای مولکولی» برای هر تومور است که در بعضی از انواع تومورهای پوستی این روشها کمککننده است، اما شیوع این نوع تومورها زیاد نیست. برای تشخیص تومورهای پوستی شایع که غیر ملانومی نام دارند، نشانگر مولکولی وجود ندارد.
یکی دیگر از روشها که اوایل دوران تولد خود است و هنوز تعریف دقیقی از نشانههای آن وجود ندارد درموسکوپی است. در این روش بزرگنمایی پوست، ذرهبینهای مخصوصی در سطح پوست قرار میگیرند و به پزشک اجازه میدهند علائمی را برای تشخیص بالینی خود جستجو کنند.
در یکی از روشهای تشخیصی (Optical Coherence Tomography) تصاویر مقاطع آسیبشناسی در خود نسج و بدون نمونهبرداری به دست میآید. این روش معادل یکی از صورتهای سونوگرافی پوست است.
Confocal Microscopy نیز یکی از روشهای تصویری تشخیصی است که وضوح آن از همه روشها بهتر است، اما محدوده کوچک و عمق کم تصاویر از محدودیتهای آن است.
تصویربرداری با استفاده از امواج الکترومغناطیسی با طول موج 10 1/0 تراهرتز نیز از روشهایی است که در تشخیص تومورهای پوستی به کار میآید. این روش هماهنگی مناسبی در تشخیص تومورهای غیر ملانومی با نتایج حاصل از آسیبشناسی داشته است.
ارزیابی هدایت الکتریکی نسوج توموری در مقایسه با پوست سالم، اسکنPET و ام.آر.آی نیز از دیگر روشهای تشخیصی هستند که در تشخیص تومورهای پوستی مورد استفاده قرار میگیرند.
یکی از روشهایی هم که اخیرا و برای اولینبار در کشورمان در مرکز آموزش و پژوهش بیماریهای پوست در دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد استفاده قرار میگیرد، انجام سونوگرافی با فرکانس بالا از تومورهای پوستی است. این روش جایگزین نمونهبرداری (بیوپسی) نیست، اما مانند آن اطلاعات سهبعدی از وضعیت ضایعات به دست میدهد و در مقایسه با معاینه بالینی که اطلاعات آن دوبعدی است، کمک بیشتری میکند.
از میان روشهای ذکر شده، جامعه متخصصان پوست و مو در داخل کشور به کدامیک مجهز هستند؟
برخی روشهای گفته شده مانند درموسکوپی به طور جسته و گریخته استفاده میشود، ولی همانطور که ذکر شد هنوز در اول راه هستند و تجربه قابل قبولی در مورد آنها وجود ندارد. برخی دیگر نظیر اسکن و ام.آر.آی هم دررشتههایی غیر از پوست مورد استفاده قرار گرفتهاند و در رشته پوست تجربهای در مورد آنها وجود ندارد. در مورد نشانگرهای مولکولی هم در تومورهای غیرپوستی بیشتر مورد توجه قرار گرفتهاند. اما اولترا سونوگرافی پوست بتازگی در مرکز ما مورد استفاده قرار گرفته است.
اساس کار با سیستم اولترا سونوگرافی پوست چگونه است و برای شناسایی کدام دسته از ضایعات پوستی بهکار گرفته میشود؟
اساس کار شبیه سونوگرافیهای دیگر است. در سونوگرافی امواج صوتی فراتر از 20 هزار هرتز که با گوش انسان قابل شنیدن نیستند از یک منبع تولید صادر شده و در برخورد با نسوج مختلف و بسته به جنس آنها یا از آن عبور کرده یا مقداری از آن پخش میشود البته مقادیر کمی از آن نیز جذب و به گرما تبدیل میشود. هر چه تواتر امواج کمتر باشد نفوذ آن بیشتراست و تواترهای تا 7 مگا هرتز تا عمق 15 10 سانتیمتر نفوذ کرده و برای تصویرنگاری از اندامهای داخلی مانند؛ کبد، کلیه، مثانه و... بهکار میرود. تواتر 1510 مگاهرتز برای دیدن زیر پوست و غدد لنفاوی مناسب است، اما هنوز هم برای دیدن دقیقتر پوست تواتر بیشتر لازم است. لذا درتواتر 50 15 مگاهرتز هرچه بالاتر برویم اطلاعات دقیقتری ازسطح پوست میدهند به گونهای که در 50 مگاهرتز تصاویر اپیدرم، درم و زیرپوست را میتوان مشاهده کرد. تواترهای بالاترکه تا 100 مگاهرتز موجود است، اطلاعات دقیقتری از اپیدرم که سطحی ترین لایه پوست است به دست میدهند.
خوشبختانه تومورهای پوستی شایع در کشور ما غالبا قابل درمان قطعی هستند. اما نکته مهم مراجعه بموقع برای پیشگیری بیشتر است
به این ترتیب در هریک از آسیبهای ساختمانهای پوست میتوان انتظار داشت تغییراتی را درصورت استفاده صحیح از تواتر مناسب ثبت کرد. مثلا در تومورهای پوست استفاده از پروب با تواتر 50 - 20 مگاهرتز اطلاعاتی درخصوص اندازه، عمق و میزان گسترش جانبی تومور به دست میدهد که میتواند راهنمای جراح برای طراحی روش کار باشد.
یکی از کاربردهای سونوگرافی در سالهای اخیر، بررسی درگیری غدد لنفاوی در جریان تومورهای پوستی یا سایر بیماریهای التهابی است که با استفاده از پروبهای با تواتر 105/7 مگاهرتز است.
آیا این نوع امواج تاثیرات مضری روی بیمار بهجا نمیگذارند؟
همانطور که گفته شد، مقداری از امواج صادر شده از منبع صوت از نسوج عبور، مقداری منعکس و مقدار اندکی نیز میتواند جذب شود و حرارت مختصری ایجاد کند که این حرارت آسیب قابلتوجهی ایجاد نمیکند بویژه درخصوص پوست که یک عضو سطحی و دارای تبادل دما با محیط است، اهمیت کمتری دارد.
کدام دسته از تومورها و در کدام مرحله از بیماری با کمک آن قابل تشخیص هستند؟
تمام تومورهای خوشخیم و بدخیم از زمانی که تعداد سلولهای تومور به اندازهای برسند که بتوانند اختلاف جذب، عبور و انعکاس امواج صوتی را درمقایسه با سلولهای سالم پوست نشان دهند، قابل تشخیص با سونوگرافی پوست هستند، اما نمیتوان اطلاعات قابل توجهی از رفتار سلولهای تومور به وسیله سونوگرافی ثبت کرد. سونوگرافی میتواند اطلاعاتی درخصوص کیفیت تومور مثلا جامد، کیستیک یا مخلوط بودن آن، یکنواخت یا غیر یکنواخت بودن ساختمان داخلی تومور ووجود هوا، بافتهای مرده(نکروز)، بافتهای استخوانی و اجسام خارجی در آن و مکان تومور و ساختمانهای مجاور آن بدهد.
ضریب دقت تشخیص این سیستم چه میزان است؟
برای تعیین دقت و ارزش پیشگویی هر آزمون تشخیصی نیاز به انجام موارد زیادی از آن است. درخصوص سونوگرافی پوست مطالعات انجام شده بسیار اندک است. در یکی از آنان ارزش تشخیصی سونوگرافی در سرطان سلولهای سنگفرشی پوست (SCC) شصت و هفت درصد گزارش شده است. در مطالعه دیگری روی 50 بیمار مبتلا به سرطان سلولهای قاعدهای پوست (BCC) در 48 بیمار نتایج آسیبشناسی با سونوگرافی همخوانی داشت. در 46 بیمار ابعاد تومور درست اندازهگیری شده و منجر به طراحی صحیح جراحی شد. اما همه اینها بدین معنی نیست که سونوگرافی جایگزین نمونهبرداری است.
آیا استفاده از سونوگرافی پوست تحت پوششهای بیمهای قرار گرفته است؟
بلی . سونوگرافی پوست مانند سونوگرافی سایر ارگانها تحتپوشش همه بیمههاست.
کدام دسته از تومورهای پوستی قابل درمان قطعی هستند؟
خوشبختانه تومورهای پوستی شایع در کشور ما غالبا قابل درمان قطعی هستند. اما نکته مهم مراجعه بموقع برای پیشگیری از عوارض نامطلوب بیشتر است. سرطان سلولهای قاعدهای پوست که شایعترین سرطان پوست است، چنانچه در اوایل تکوین برداشته شود کمترین عوارض پوستی را بر جای میگذارد، در حالی که ماندن آن ممکن است منجر به هزینههای گزاف اقتصادی و جانی برای بیمار شود. بنابر این باید به ضایعاتی که روی پوست ایجاد میشوند و چند ماه باقی ماندهاند توجه بیشتری شود و از سلامت آنها مطمئن شد.
آیا سیستمهای تشخیصی و درمانی جدید دیگری هم در دستور کار مرکز شما برای استفاده قرار دارند؟
بله. در نظر داریم پروبهای دیگر اولترا سونوگرافی را تهیه کرده و مطالعه انواع ضایعات پوستی را در برنامه قرار دهیم. همچنین سایر روشهای تشخیصی تصویربرداری نیز ممکن است در آینده مورد استفاده این مرکز قرار گیرد.
پونه شیرازی
