نیازهای فوریتی اورژانس

به همین دلیل هر چقدر این بخش مجهزتر و کارآمدتر باشد، امید به زنده ماندن بیماران حاد و مصدومان حوادث افزایش پیدا می‌کند. بخصوص در کشور ما که سالانه حدود 20 هزار نفر به دلیل تصادفات ترافیکی جان می‌دهند، سرعت و کیفیت خدمات اورژانس، رابطه مستقیم با نجات جان بیماران در حال مرگ دارد.

اما سطح حمایت‌ها از این بخش حیاتی در کشور ما با حساسیت کار اورژانس متناسب نیست و به همین دلیل، بیماران زیادی از خدمات اورژانس رضایت ندارند. دیر رسیدن آمبولانس، شلوغی بیش از حد برخی اورژانس‌های بیمارستانی و کیفیت پایین خدمات در برخی مراکز اورژانس بیمارستانی و پیش‌بیمارستانی، فقط گوشه‌ای از گلایه‌های بیماران است.

دکتر امین صابری‌نیا، رئیس مرکز حوادث و فوریت‌های پزشکی کشور تاکید دارد که بخش زیادی از این مشکل به کمبود منابع مالی برمی‌گردد.

به گفته رئیس اورژانس کشور، وقتی مردم نیاز و تمایل دارند که از خدمات اورژانس بیمارستان‌های دولتی، بیشتر استفاده کنند، بنابراین نیاز است که به همان نسبت هم تعداد این مراکز دولتی را توسعه بدهیم و البته کاری کنیم که مردم با خودمراقبتی به مرحله‌ای برسند که کمتر نیاز به خدمات اورژانسی داشته باشند. گفت‌و‌گو با این مقام مسئول در پی می‌آید.

تا حالا شده خودتان هم به 115 زنگ بزنید و از اورژانس کمک بگیرید؟

نه، فقط یک بار برای این‌که ببینم آیا آمبولانس سرموقع می‌رسد یا خیر، به اورژانس زنگ زدم، اما این‌که خودم نیاز شخصی به اورژانس داشته باشم، تاکنون به این منظور زنگ نزده‌ام.

پس به گوش شما هم رسیده است که خیلی‌ها نسبت به دیر رسیدن آمبولانس گلایه دارند. با وجود آن‌که اورژانس می‌گوید متوسط زمان رسیدن آمبولانس در شهر، 8 دقیقه و 30 ثانیه و در جاده‌های خارج شهر هم 14 دقیقه است، اما به نظر می‌رسد که این آمارها با واقعیت مطابقت نداشته باشد؟

من همیشه حق را به مردم می‌دهم، اما ما نگفته‌ایم که حداکثر زمان رسیدن آمبولانس‌های ما 8 دقیقه است، بلکه می‌گوییم متوسط زمان رسیدن آمبولانس، 8 دقیقه است. این عدد هم از جمع کل زمان رسیدن اورژانس پیش‌بیمارستانی و تقسیم آن بر تعداد کل ماموریت‌های ما به دست آمده است. یعنی ممکن است در یک ماموریت در عرض 2 دقیقه به بیمار برسیم و احتمال هم دارد که در یک ماموریت دیگر، در عرض 15 دقیقه و حتی بیشتر از این زمان برسیم، اما متوسط این زمان‌ها همان عددی است که اعلام شده و به عنوان شاخص خدمات هم برای ما تعریف شده است. در خیلی از نقاط کشور هم به این میانگین تقریبا دست پیدا کرده‌ایم، اما می‌پذیرم که با وجود این همچنان جای تلاش و کوشش برای بهتر شدن این زمان وجود دارد. این کار هم مستلزم اصلاح ساختار اورژانس و توسعه اورژانس‌های پیش‌بیمارستانی ـ با توجه به بودجه‌های اختصاص‌یافته ـ است و در کل، نهایت آرزوی ما هم این است که بتوانیم همین زمان 8 دقیقه را هم کاهش دهیم.

اما نمی‌شود فقط متوسط زمان رسیدن آمبولانس‌ها را حساب کنیم. مثلا در مورد بیماری که گذر ثانیه‌ها هم برایش حکم مرگ و زندگی دارد، نمی‌شود آمبولانس بعد از نیم ساعت برسد و بعد هم بگوییم که متوسط زمان رسیدن آمبولانس در کشور 8 دقیقه است. واقعا می‌خواهم بدانم چرا برخی آمبولانس‌های اورژانس آن‌قدر دیر به محل حادثه می‌رسند؟

عوامل متعددی در به‌وجود آمدن این مشکلات دخیل هستند. ببینید ما ناوگان انتقال بیمار هستیم و مثلا ممکن است شما در شهر تهران یا شهر دیگری با اورژانس تماس بگیرید، اما همان موقع آن آمبولانس اورژانس در یک منطقه دیگر ماموریت داشته باشد. در این شرایط ما مجبوریم که آمبولانس را از یک پایگاه دیگر اورژانس و از یک منطقه دورتری به محل حادثه بفرستیم، چون ما نمی‌توانیم در این شرایط به بیمار بگوییم که آمبولانس نداریم یا نمی‌فرستیم. به همین دلیل، ممکن است آن آمبولانس دیرتر به محل حادثه برسد.

مورد بعدی هم ترافیک‌های درون‌شهری است. الان شما ببینید که در شهری مثل تهران، هیچ جاده و خط امدادی ویژه‌ای وجود ندارد که آمبولانس بتواند در شرایط حاد از آن استفاده کند و در نتیجه آمبولانس مجبور می‌شود که از داخل ترافیک شهر، خود را به بیمار برساند.

ولی آمبولانس‌ها که می‌توانند از خطوط اتوبوس‌های تندرو استفاده کنند.

بله، ولی این خط هم فقط ویژه ما نیست و خیلی‌ها از آن استفاده می‌کنند. در خط امدادی ویژه نباید هیچ خودرویی اعم از اتوبوس و حتی خودروهای دولتی حرکت کنند. یعنی این‌طور نباشد که چون مثلا بنده یک مسئولیت دولتی دارم، در نتیجه اجازه داشته باشم که از این خط امدادی ویژه استفاده کنم. این خط امدادی ویژه در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته وجود دارد، اما در کشور ما چنین چیزی وجود ندارد.

همچنین خرابی آمبولانس هم می‌تواند در به وجود آمدن این تاخیرها موثر باشد. البته شاید در برخی موارد هم اهمال پرسنل اورژانس، موجب تاخیر در رسیدن آمبولانس شود، ولی مطمئن باشید ما همه این فعالیت‌ها را رصد و نظارت می‌کنیم.

اگر مقصر دیر رسیدن آمبولانس، اهمال پرسنل اورژانس باشد، چطور از این اهمال باخبر می‌شوید؟ چون پرسنلی که کوتاهی می‌کند و دیر به بیمار می‌رسد، حتما می‌تواند زمان رسیدن به صحنه حادثه را هم دستکاری کند.

ما دو نوع سیستم نظارتی داریم. نوع اول، بررسی و نظارت بر بهبود کیفیت ساختار سازمان است و دیگری هم استفاده از فناوری است که روی آمبولانس‌ها نصب شده و به ما امکان می‌دهد تا زمان حرکت آمبولانس‌ها را رصد کنیم. البته در تلاش هستیم که همین سیستم را هم به شکل اتوماسیون ملی درآوریم؛ یعنی به شکلی که حرکت همه آمبولانس‌های کشور، مثلا در پایتخت هم قابل رصد باشد.

از زمانی که مددجو اعلام نیاز کند، ما به نزدیک‌ترین پایگاه اورژانس اعلام ماموریت می‌کنیم و در واقع، لحظه اعلام ما، لحظه شروع ماموریت محاسبه می‌شود. طبق دستورالعمل‌های اعلام شده هم باید زیر 90 ثانیه، ماموریت شروع شود. البته گاهی اهمال‌هایی انجام می‌شود و مثلا زمان شروع ماموریت بیشتر از این زمان طول می‌کشد، اما بیشتر از 2 دقیقه معطلی از لحظه اعلام ما تا زمان شروع ماموریت، قابل‌قبول نیست.

اما این‌که آیا این زمان‌ها قابل دستکاری است یا خیر، باید بگویم که امکان دستکاری وجود ندارد، زیرا فردی که این زمان‌ها را ثبت می‌کند، اصلا در این مساله ذی‌نفع نیست. جدای از آن، نمی‌شود مثلا یک کارمند اورژانس به دلیل دوستی با کارمندی دیگر، زمان‌ها را تغییر بدهد، چون چند نفر به‌طور همزمان این کار را انجام می‌دهند و کار همدیگر را رصد می‌کنند. بنابراین زمان دقیق رسیدن هر آمبولانس به بیمار و زمان رسیدن بیمار به بیمارستان در اتوماسیون ما ثبت می‌شود و جای دستکاری وجود ندارد.

خودتان فکر می‌کنید چند درصد از مشکل دیر رسیدن آمبولانس‌ها به اهمال پرسنل اورژانس برمی‌گردد؟

خیلی نیست. چون افرادی که در اورژانس کار می‌کنند، خودشان می‌دانند کارشان چقدر حیاتی است و می‌دانند که با یک اهمال کوچک، امکان دارد انسانی جانش را از دست بدهد. بنابراین از این بابت نگران نیستم، بلکه بیشترین مشکلات ما مربوط به ترافیک شهری و همچنین نیاز ما به اضافه شدن پایگاه‌های اورژانس است.

امکانات بسیاری از آمبولانس‌های اورژانس هم تعریف چندانی ندارد. گفته می‌شود نیمی از آمبولانس‌ها فرسوده هستند و حتی برخی مردم گلایه می‌کنند که در بسیاری از آمبولانس ها، امکانات اولیه‌ای مثل دستگاه شوک برقی برای احیای بیماری که در حال مرگ است، وجود ندارد.

ما نمی‌توانیم بگوییم نواقصی نداریم و برای رفع مشکلات کمبود دستگاه شوک برای احیای بیمار، مکاتباتی هم انجام شده است. الان خیلی از آمبولانس‌ها و پایگاه‌های اورژانس ما در زمینه داشتن شوک خودکار با کمبود روبه‌رو هستند، ولی از نظر پزشکی، بدون این دستگاه هم می‌شود مراحل احیای بیمار را انجام داد. البته قبول دارم که وجود این دستگاه در آمبولانس‌ها، آرامش روانی به خانواده بیمار می‌دهد؛ طوری که احساس خواهند کرد که همه مراحل احیا برایشان انجام شده است. یک طرح توسعه پنجساله چهارم و پنجم داریم و بر این اساس مشخص شده است که ما به چه تعداد آمبولانس نیاز داریم تا نیازهای بیماران را پوشش بدهیم. براساس طرح برنامه پنجم توسعه، باید جدای از پایگاه‌های اورژانس فعلی کشور، 805 پایگاه دیگر هم اضافه شود.برای رسیدن به این هدف تا آخر سال 94 نیاز به تامین منابع اورژانس پیش‌بیمارستانی و اضافه شدن نیروی انسانی متخصص است.

برای تاسیس این پایگاه‌های جدید اورژانس تا سال 94 که به آن اشاره کردید، به چه میزان بودجه نیاز دارید؟

تاسیس هر پایگاه اورژانس جدید به‌طور متوسط حدود 20 میلیون تومان در ماه هزینه دارد و این هزینه‌ها جدای از هزینه‌های جاری، تامین آمبولانس و در اختیار قرار گرفتن فضای ساختمان است و بنابراین اگر می‌خواهیم به این هدف مهم در سال 94 برسیم، باید تعداد 805 پایگاه را حداقل در 20 میلیون تومان ضرب کنید تا به بودجه مورد نیاز ما برسید.

البته پیش نیاز این جهش بزرگ، رفع کمبود نیروی انسانی در اورژانس پیش‌بیمارستانی است.

بله، ما هم‌اکنون با کمبود 7300 نیروی انسانی برای نگهداشت اورژانس پیش‌بیمارستانی مواجه هستیم، اما الان کارکنان فعلی اورژانس با اضافه‌کاری و فشار کاری بالا تلاش می‌کنند این مشکل را جبران کنند، اما در کل امیدواریم با حمایت‌های وزارت بهداشت، این منابع مالی و انسانی برای تحقق اهدافمان محقق شود.

در مورد نوسازی آمبولانس‌ها نگفتید. برنامه‌ای برای نوسازی ناوگان حمل و نقل اورژانس پیش‌بیمارستانی دارید؟

آمبولانس‌های پیش‌بیمارستانی، آمبولانس‌های خاصی هستند که باید هم پرتوان و هم باکیفیت باشند. در تلاش هستیم که این آمبولانس‌ها با این تعریف که شایسته ایرانی‌ها باشند، به صورت مناقصه یا حتی خرید مستقیم تامین شوند.

اما برای این کار باید در نظر داشته باشیم که جاده‌های اورژانس کشور به اورژانس جاده‌ای، اورژانس شهری و اورژانس راه‌های صعب‌العبور، تقسیم می‌شوند.

معمولا در سال‌های گذشته، نوع یکسانی از آمبولانس‌ها را خریداری و بین پایگاه‌های مختلف توزیع می‌کردیم، اما بررسی کردیم و دیدیم که باید از این به بعد قدری تخصصی‌تر به این موضوع نگاه شود و آمبولانس‌ها با توجه به نوع جاده‌ای که قرار است در آنجا تردد کنند، خریداری شود. اکنون بانک اطلاعاتی نقاط صعب‌العبور را جمع‌آوری کرده‌ایم و می‌دانیم کدام پایگاه‌های اورژانس کشور، نیاز به آمبولانس‌های کمک‌دار (شاسی بلند) دارند. بانک اطلاعاتی دیگر پایگاه‌های اورژانس کشور هم جمع‌آوری شده است و در نظر داریم براساس این بانک اطلاعاتی، حداقل 50 درصد از مشکل آمبولانس‌های فرسوده را تا پایان سال جبران کنیم. اعتبارات این کار نیز وجود دارد، اما خرید آمبولانس یک امر تخصصی است. به همین منظور در حال بررسی مراحل فنی و اداری آن هستیم.

هم‌اکنون 3000 آمبولانس در بخش اورژانس پیش‌بیمارستانی در کشور داریم که در 2087 پایگاه اورژانس پیش‌بیمارستانی مستقر هستند که در نظر داریم تا پایان امسال، نیمی از آمبولانس‌های فرسوده نوسازی شود.

یکی دیگر از مشکلات اساسی اورژانس پیش‌بیمارستانی، عملکرد ضعیف برخی اپراتورهای 115 است. برخی از آنها به‌جای آن‌که بیمار و خانواده‌اش را تا زمان رسیدن آمبولانس راهنمایی کنند، در بسیاری از موارد یا اطلاعات پزشکی چندانی برای راهنمایی بیمار ندارند و یا اگر هم اطلاعات دارند، این کار را انجام نمی‌دهند.

یکی از کارهایی که باید در این زمینه انجام شود، تدوین دستورالعمل‌های اجرایی مدیریت درمان است. براساس این دستورالعمل، اپراتور اورژانس وظیفه دارد علاوه بر این‌که اطلاعات بیمار را بگیرد، به فرد مصدوم هم تا قبل از رسیدن آمبولانس مشاوره بدهد؛ آن هم با توجه به تاخیری که گاهی تا رسیدن آمبولانس به‌وجود می‌آید، این مشاوره‌ها برای تکمیل خدمت به بیمار باید انجام شود.

خوشبختانه مقدمات این کار انجام شده و دستورالعمل‌های آن هم در حال ارسال است، اما با وجود این اقدامات جدید برای بهبود این وضع، همین الان هم تلاش می‌کنیم که اپراتور 115 پرستار آموزش‌دیده باشد و همه اپراتورهای ما هم حداقل مدرک کارشناسی دارند. الان هم حدود 90 درصد اپراتورهای ما، پرستار هستند، اما اگر اهمالی در این زمینه می‌شود و به بیمار مشاوره درمانی داده نمی‌شود، این ضعف به این مشکل برمی‌گردد که گاهی برخی از ما آن‌گونه که باید و شاید به وظیفه‌مان بدرستی عمل نمی‌کنیم. علاوه بر اینها، یک دوره آموزش ابتدایی هم برای نحوه اطلاعات گرفتن از بیمار و مشاوره اولیه درمانی به بیمار، برای اپراتورهای 115 در حال انجام است.

یعنی با توجه به دستورالعمل اجرایی جدید، می‌توانیم از این به بعد امیدوار باشیم که با اپراتور متخلفی که وظیفه‌اش را بدرستی انجام نمی‌دهد، برخورد قانونی خواهد شد؟

چون هنوز این دستورالعمل جدید را ابلاغ نکرده‌ایم، نمی‌توانیم چندان با این‌گونه تخلف‌ها برخورد کنیم، اما امیدواریم دست‌کم دو تا سه ماه آینده، این دستورالعمل جدید به مراکز مختلف اورژانس ابلاغ شود.

آیا رفتار ترافیکی مردم نسبت به آمبولانس‌ها بهتر از قبل شده است؟ بخصوص با توجه به گزارش‌هایی که به شما می‌رسد، آیا مردم راه را برای آمبولانس‌ها باز می‌کنند؟

احساس می‌کنم که مردم به این باور رسیده‌اند که وقتی آمبولانسی در حال حرکت است، حتما فوریت و حساسیتی در کار است. بخصوص درباره اورژانس، مردم احساس مسئولیت بیشتری دارند تا راه را باز کنند و از این بابت باید از مردم قدردانی کرد. اما من از رفتار پرخطر دیگری که از سوی برخی رانندگان سر می‌زند، بیشتر می‌ترسم، چون برخی از آنها تلاش می‌کنند پشت‌سر آمبولانس حرکت کنند تا زودتر برسند، این حرکت بسیار پرخطر است و احتمال دارد با ترمز ناگهانی آمبولانس، تصادفی رخ بدهد که آمبولانس از خدمت‌رسانی بازبماند.

می‌خواهم درباره اورژانس بیمارستانی هم صحبت کنیم، چون اتفاقا در این حوزه بسیار حرف و حدیث وجود دارد. شلوغی بیش از حد برخی اورژانس‌های بیمارستانی و کیفیت پایین خدمات آنها باعث شده بسیاری از مردم، نسبت به اورژانس بیمارستانی معترض باشند.

ویترین هر بیمارستانی را اورژانس آن تشکیل می‌دهد و اگر این ویترین خوب عمل کند، مردم احساس می‌کنند که خدمات این بیمارستان در سایر بخش‌ها هم مطلوب است.

در اورژانس بیمارستانی، وظیفه ما نظارت بر انجام دستورالعمل‌های ارسالی، آموزش پرسنل اورژانس و افزایش کیفیت خدمات این بخش است. ما در این زمینه دو مشکل عمده داریم. یکی بحث مراجعات مردم به بیمارستان‌های دولتی است که پس از اجرای طرح تحول سلامت هم، این مراجعات بین 5 تا 6 درصد بیشتر شده است. از طرف دیگر، ظرفیت بیمارستان‌های ما هم حدودی مشخص دارد و گاهی به دلیل تکمیل ظرفیت بخش‌های بیمارستانی، بیمار مجبور می‌شود که در اورژانس بماند و همین مساله باعث نارضایتی بیماران می‌شود. برای حل این مشکل نیاز به یک مدیریت تخلیه اورژانس داریم و برای اجرایی کردن این کار نیز برنامه‌ای در سال آینده داریم که براساس آن، هدایت بیماران اورژانس به بیمارستان‌ها را ساماندهی و رصد کنیم.

اما مشکل دوم، ناتوانی ما در استفاده از اورژانس بیمارستان‌های خصوصی است. هم اکنون بسیاری از مردم حاضر نیستند به اورژانس بخش خصوصی بروند و برخلاف اورژانس‌های دولتی، بخش اورژانس مراکز خصوصی خلوت است. برای رفع همین مشکل هم در حال برنامه‌ریزی هستیم که ببینیم چطور می‌توانیم از ظرفیت بخش خصوصی هم استفاده کنیم.

ولی باید به مردم حق داد که از خدمات اورژانس بخش خصوصی استفاده نکنند، چون تعرفه‌های آنها خارج از توان مالی بسیاری از خانواده‌هاست.

بله. تفاوت هزینه وجود دارد، اما با این حال دنبال راهکاری هستیم که با وجود بالاتر بودن هزینه‌ها نسبت به بخش دولتی، از ظرفیت بخش خصوصی هم استفاده کنیم تا مردم برای مراجعه به اورژانس بخش خصوصی استقبال کنند.

چرا بیمار اورژانسی که در آمبولانس است، نمی‌تواند بیمارستان موردنظرش را خودش انتخاب کند؟

این کار خطرناکی است. فکر کنید من در شمال تهران بیمار بشوم، بعد درخواست کنم که آمبولانس مرا به بیمارستانی در جنوب شهر ببرد. با این کار این آمبولانس از ناوگان انتقال ما خارج می‌شود و اگر بیمار دیگری در شمال تهران دچار مشکل شود، دیگر ما نمی‌توانیم به آن بیمار خدمات بدهیم.

بنابراین بهتر است که آمبولانس سریع‌تر خالی شود و همین‌جا هم از مردم می‌خواهم که این درخواست را از آمبولانس‌ها نداشته باشند، چون آمبولانس وظیفه دارد خودش را به نزدیک‌ترین مرکز درمانی برساند.

اگر دوباره به بحث قبلی‌مان برگردیم، پرسش اینجاست که چرا در بسیاری از مراکز اورژانس بیمارستانی که نبود امکانات در آنجا می‌تواند براحتی به مرگ بیمار منجر شود، تا این حد کمبود امکانات وجود دارد؟

قطعا ما برای رفع این مشکلات نیاز به توسعه داریم، اما بگذارید من سوال کنم که آیا به اندازه افزایش جمعیتی که تاکنون داشته‌ایم، به همان نسبت هم مراکز اورژانس بیمارستانی در بخش دولتی تاسیس کرده‌ایم؟البته شاید خدمات اورژانس در بخش خصوصی افزایش پیدا کرده باشد، اما مگر چند درصد مردم ما این توان مالی را دارند که از خدمات این بخش استفاده کنند. بنابراین اگر نیاز داریم که مردم از خدمات اورژانس بیمارستانی، بیشتر استفاده کنند، بنابراین نیاز است که به همان نسبت هم تعداد این مراکز دولتی را توسعه بدهیم.

آیا درست است که می‌گویند درصد زیادی از بیمارانی که به اورژانس بیمارستانی مراجعه می‌کنند، اصلا وضع جسمی‌شان اورژانسی نیست؟

ما همواره بحثی به اسم تمایل به اورژانس داریم، چون اورژانس تنها مرکزی است که 24 ساعته باز است و سریعا به مشکل بیمار رسیدگی می‌شود، به همین دلیل تمایل به مراجعه به این مراکز زیاد است. این روزها بیشترین تعداد مراجعات به اورژانس، ابتدا برای بیماران قلبی و تنفسی و سپس مربوط به بیماران مغزی است، اما ما نباید حق مراجعه به اورژانس را از سایر بیماران بگیریم، بلکه باید برای رفع این مشکل، بیماران را به‌طور دقیق سطح بندی کنیم. یعنی درمان بیماران حاد را در اولویت قرار بدهیم و کنترل بیشتری روی این موضوع داشته باشیم.

امین جلالوند / گروه جامعه