طب فیزیکی در خدمت توانبخشی

با وجود توجه عمومی به استفاده از درمان‌های غیرجراحی و غیردارویی مقرون به صرفه در حوزه بیماری‌های عضلانی و استخوانی، آشنایی کافی با رشته‌ای به نام طب فیزیکی و توانبخشی که بتواند این‌گونه درمان‌ها را ارائه کند، صورت نگرفته است. شما این رشته را برایمان معرفی کنید.

رشته طب فیزیکی و توانبخشی یکی از رشته‌های پزشکی ـ تخصصی بالینی است که به پیشگیری، ارزیابی، تشخیص و درمان بیماری سیستم‌های مختلف و بویژه اختلالات و ضایعات عضلات، استخوان‌ها، اعصاب و مفاصل و توانبخشی بیماران و نیز افراد دارای ناتوانی و معلولیت به صورت سرپایی یا بستری می‌پردازد.

طب فیزیکی و توانبخشی به صورت مختصر فیزیاتری (Physiatry) و کارشناسان این رشته فیزیاتریست (Physiatrist) نامیده می‌شوند. البته این کلمه را نباید با کلمه فیزیوتراپیست اشتباه گرفت چون کلمه فیزیاتریست از دو لغت یونانی physikos به معنای فیزیک و iatreia به‌معنای هنر درمان گرفته شده است.

بیشتر رشته‌های پزشکی بر اساس عضو یا سیستمی که در آن رشته مورد بررسی و درمان قرار می‌گیرد، نامگذاری می‌شود؛ مثلا چشم‌پزشک، متخصص بیماری‌های داخلی، جراح مغز و اعصاب و... به این ترتیب اگر از الگوهای پیچیده و تظاهرات مختلف بیماری‌ها که ممکن است مشابه یکدیگر باشد، صرف‌نظر کنیم، بیماران براحتی متوجه می‌شوند هنگام اختلال دید به چشم‌پزشک، هنگام نفخ شکم به متخصص داخلی و هنگام درد قفسه سینه به متخصص قلب مراجعه کنند.

از ویژگی‌های طب فیزیکی این است که برای پوشش و تکمیل برخی خدمات رشته‌های تخصصی دیگر به وجود آمده و به دلیل ماهیت همه‌جانبه‌نگری که قرار است به بیمار و بیماری داشته باشد، براساس نامگذاری بخش خاصی از بدن نامیده نشده است. به عبارتی دیگر در بدن عضو یا دستگاهی به نام طب فیزیکی وجود ندارد که بیمار صرفا به دلیل درد یا اختلال عملکرد آن به فیزیاتریست مراجعه کند. برخی خدمات طب فیزیکی و توانبخشی با خدمات قابل ارائه در رشته‌های دیگر همپوشانی دارد و این خود می‌تواند سبب مشکل شناخت مردم از این رشته شود.

از اشتباهات رایج در شناخت و نامگذاری فیزیاتریست‌ها می‌توان به دکتر فیزیوتراپی، دکتر طب سوزنی، دکتر فیزیک پزشکی و... اشاره کرد. به عنوان مثال، درمان‌های دستی (مانیپولاسیون) ستون فقرات که در طب فیزیکی رایج است، شباهت‌های زیادی به تطبیق ستون فقرات توسط همکاران کایروپراکتور دارد. برخی موارد از جمله استفاده از درمان‌های فیزیکی بین دکتری تخصصی(PhD) فیزیوتراپی و پزشکان متخصص طب فیزیکی(MD) مشترک است، اما همان‌طور که قبلا توضیح دادم، متخصصان طب فیزیکی، پزشک هستند و همچنین ممکن است برای بیمار، دارو تجویز کنند یا تزریقات تشخیصی و درمانی و الکترودیاگنوز و... را به کار بگیرند. انجام آزمون نوار عصب و عضله (EMG/NCV)همراه با سوزن زدن در عضلات برای بررسی سلامت اعصاب و عضلات است؛ این جنبه از خدمات طب فیزیکی و نیز کاربرد طب سوزنی توسط برخی فیزیاتریست‌ها سبب می‌شود با پزشکان طب سوزنی اشتباه گرفته شود.

پزشکان عمومی هم مانند پزشکان متخصص می‌توانند بیماران خود را بخصوص در مورد تشخیص و درمان بیماری‌های اسکلتی ـ عضلانی، مشاوره‌های توانبخشی یا بیمارانی که به هر دلیل مثلا احساس گزگز یا خواب‌رفتگی دست و پا نیاز به انجام آزمون نوار عصب و عضله دارند، به این متخصصان ارجاع دهند. نکته مهم این است که در حال حاضر، دانشجویان پزشکی عمومی بیشتر درس، واحد یا دوره‌ای را تحت‌عنوان طب فیزیکی نگذرانده‌اند و این سبب می‌شود بسیاری از پزشکان عمومی نه‌تنها آگاهی، دانش و مهارت کافی در زمینه ارائه خدمات اولیه طب توانبخشی نداشته باشند، بلکه در موارد قابل‌توجهی حتی ممکن است با حیطه عملکرد و قابلیت‌های این رشته نیز به میزان کافی آشنا نباشند. این امر یکی از نگرانی‌هایی است که در سیستم ارجاع بیمار و اجرایی شدن طرح پزشک خانواده باید روی آن تامل شود. به عنوان مثال، در تحقیقی که سال 91 توسط گروه طب فیزیکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی روی بیش از 800 رزیدنت شاغل دانشگاه‌های علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران ـ ایران سابق ـ و شیراز انجام شد، تنها حدود نیمی از آنها در کل مدت تحصیل و طبابت با متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی مشاوره داشته یا به آنها بیمار ارجاع داده بودند.

براساس این مطالعه، شناخته‌شده‌ترین حیطه‌های فعالیت رشته طب فیزیکی و توانبخشی شامل آزمون‌های الکترودیاگنوز (نوار عصب و عضله) و تجویز درمان‌های فیزیکی و درمان‌های دستی و توانبخشی بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی و کمترین حیطه‌های شناخته شده شامل طب سالمندان، کنترل درد و توانبخشی قلبی و ریوی بودند.

مشکل دیگر این که در دستورالعمل‌های اجرایی طرح پزشک خانواده، به پزشکان عمومی اجازه ارجاع مستقیم بیمار به مراکز فیزیوتراپی و کاردرمانی داده شده که این مطلب با عنایت به تسلط نداشتن این پزشکان ممکن است سبب ارجاع نامناسب و افزایش هزینه‌های درمان بیماران شود. در حالی که فیزیوتراپی و کاردرمانی در صورت انتخاب مناسب بیمار و دستور پزشکی و اجرای صحیح درمانگر، از جمله خدمات مفید موثر و مقرون به صرفه در سیستم سلامت محسوب می‌شود.

عملکرد این رشته به سه حیطه کلی تقسیم‌بندی می‌شود؛ اول حیطه درمانی شامل انواع اقدامات مرتبط با پیشگیری و درمان ضایعات و بیماری‌های اسکلتی و عضلانی اعم از دارودرمانی، اداره کلینیک‌های درد، تجویز ورزش‌های درمانی، کفش و کفی طبی و کمربند‌های طبی، پروتز، درمان‌های دستی و... است. مبتلایان به کمردرد، آرتروز، پوکی استخوان، بی‌حسی و گزگز و درد اندام‌ها از جمله مهم‌ترین بیمارانی هستند که از این خدمات بهره می‌گیرند.

دومین حیطه، مقوله توانبخشی است. به طور خلاصه در طب توانبخشی به درمان، بازتوانی یا نوتوانی در زمینه‌های مختلف از جمله بیماری‌های عصبی ـ عضلانی (مانند سکته‌های مغزی، ضایعات نخاعی و فلج مغزی)، کنترل درد بخصوص دردهای مزمن، طب ورزشی (مثلا توانبخشی پس از آسیب‌های ورزشی)، توانبخشی بعد از پیوند اعضا، توانبخشی قلبی و نیز توانبخشی بیماری‌های ریوی مانند توانبخشی در مبتلایان به بیماری‌های مزمن انسدادی ریه و توانبخشی در سرطان‌ها پرداخته می‌شود.

سومین حیطه، جنبه‌های تشخیصی است و شامل انواع روش‌های الکترودیاگنوز محیطی و مرکزی است. منظور از طب الکترودیاگنوز، انجام تست نوار عصب و عضله با هدف تشخیص و پیگیری پاسخ به درمان و توانبخشی است و در حقیقت یک معاینه الکتروفیزیولوژیک محسوب می‌شود.

در گذشته، سطوح خدمات بهداشتی و درمانی را به سه سطح پیشگیری اولیه شامل آموزش، پیشگیری ثانویه شامل تشخیص و درمان و پیشگیری و پس از آن، شامل توانبخشی برای جلوگیری از گسترش ناتوانی و معلولیت‌ها یا بازتوانی آنها تعریف می‌کردند. اما در حال حاضر، طب فیزیکی و علوم توانبخشی از مرحله پیش از ابتلا به بیماری و کم‌توانی یعنی از مرحله پیشگیری مدنظر قرار می‌گیرد.

در بسیاری موارد، اگر توانبخشی هر چه سریع‌تر و در مراحل اولیه‌تری از بیماری ارائه شود، موثرتر است.

بی‌تردید اصلاح الگوی زندگی و ورزش درمانی از جمله مهم‌ترین ابزار طب فیزیکی و توانبخشی در پیشگیری از بیماری‌هاست. بد نیست برای روشن شدن این مطلب به چند مشکل شایع مثل کمردرد آرتروز و پوکی استخوان اشاره کنیم.

حدود 80 درصد از مردم در طول مدت زندگی به کمردرد مبتلا می‌شوند. شایع‌ترین انواع آن، کمردرد غیراختصاصی مکانیکی است که این کمردردها با انجام فعالیت‌های فیزیکی تشدید می‌شود. با رعایت یکسری اصول مانند رعایت استاندارد‌ها در طراحی محیط کار (اندازه و تنظیمات میز و صندلی و رایانه)، وضعیت صحیح خوابیدن، نشستن و کار کردن می‌توان از بروز کمردرد جلوگیری کرد. افزایش بیش از اندازه گودی کمر ممکن است با افزایش قوز پشت یا ابتلا به دردهای کمر و پشت همراه باشد. از مهم‌ترین عواملی که می‌تواند به اصلاح گودی کمر کمک کند، ورزش‌های تقویت عضلات کمر، اصلاح کوتاهی عضلات پشت ساق پا و ران‌ها با انجام حرکات کششی و کاهش وزن است. از مواردی که به پیشگیری و بهبود دردهای ناشی از آرتروز کمک می‌کند نیز می‌توان به ورزش‌های آبی، ورزش‌های آیروبیک(هوازی) و تقویت عضلات چهارسر ران و اصلاح الگوی زندگی از جمله کاهش وزن و انجام فعالیت‌های فیزیکی مناسب اشاره کرد.

با تغذیه مناسب در سنین پایین‌تر و استفاده از مکمل‌های مناسب و ورزش می‌توان از احتمال ابتلا به پوکی استخوان به عنوان شایع‌ترین بیماری متابولیکی استخوان یا شدت آن کم کرد. مطلب بسیار مهم دیگر در پوکی استخوان، مساله پیشگیری از زمین خوردن (سقوط) است. اصلاح محیط کار و منزل مانند ایجاد نور مناسب در محل تردد سالمندان و احتیاط و کار گذاشتن دستگیره دیواری و کفی مناسب در محیط‌های لغزنده مانند حمام و... از جمله مهم‌ترین مواردی است که با کاهش احتمال زمین خوردن و عوارض ناشی از شکستگی‌ها می‌تواند کیفیت زندگی مبتلایان به پوکی استخوان را افزایش دهد. همچنین ورزش‌های تحمل‌کننده وزن از جمله پیاده‌روی، ورزش‌های کم‌کننده قوز پشتی و ورزش‌های بهبود تعادل در مبتلایان به پوکی استخوان مفید است.

توانبخشی قلبی، حلقه مفقوده و مغفول حوزه پیشگیری و درمان بیماری‌های قلبی به حساب می‌آید به‌طوری که بسیاری از بیماران و پزشکان از اثرات سودمند و مقرون به صرفه آن خبر ندارند.

در برنامه‌های جامع توانبخشی قلبی مبتلایان به سکته‌های قلبی و نارسایی قلب، پس از استنت‌گذاری(بالن) و جراحی‌های دریچه‌ای و بای‌پس قلب مورد بازتوانی قرار می‌گیرند.

از مهم‌ترین اثرات توانبخشی قلبی می‌توان به کاهش تعداد و شدت عوارض حملات قلبی بعدی، بهبود عملکرد روانی اجتماعی و شغلی و در نهایت افزایش طول عمر و بهبود کیفیت زندگی بیماران اشاره کرد.

گروه توانبخشی قلبی شامل پزشک، پرستار فیزیوتراپیست، کارشناس تغذیه و روان‌شناس است. در یک برنامه توانبخشی قلبی خدمات متعددی از جمله آموزش بیمار، ویزیت و مشاوره در زمینه‌های بیماری‌های اسکلتی ـ عضلانی، ورزش‌درمانی (تمرین‌درمانی) از جمله تجویز ورزش‌های کششی، تقویتی و ورزش‌های هوازی با استفاده از دوچرخه ثابت، تردمیل و اسکی فضایی، مشاوره روان‌شناسی و تغذیه و در صورت نیاز تجویز فیزیوتراپی، ارتوپدی فنی و دستگاه ضربان‌ساز در بیماران قلبی ارائه می‌شود و خوشبختانه بیشتر این خدمات تحت‌پوشش بیمه ارائه می‌شود.

با توجه به افزایش تعداد سالمندان و شیوع بیماری‌‌‌های مزمن از جمله بیماری‌های قلبی، عضلانی ـ اسکلتی و نارسایی‌های سیستم‌های مختلف بدن، در بسیاری موارد قادر به درمان و علاج قطعی در بیمار نیستیم و فقط می‌شود با بازتوانی، وضع بیمار را بهتر کرد. مجموعه‌ای از تغییرات کوچک در شیوه زندگی و رویکرد به بیماری‌های سالمندی می‌تواند اثرات قابل‌توجهی بر بهبود عملکرد آنها داشته باشد.

با توجه به حساسیت بیشتر سالمندان به اثرات جانبی داروها و عوارض ناخواسته ناشی از تداخل اثر داروها، به‌کارگیری طب فیزیکی مثلا استفاده از سرما و گرمادرمانی و... می‌تواند با کاهش مصرف داروها و بویژه مسکن‌ها کمک مهمی به آنها کند.

ورزش منظم و مناسب با شرایط فیزیکی بیمار و بیماری‌های زمینه‌ای وی می‌تواند از بسیاری عوارض عصبی، اسکلتی وعضلانی و ضعف عمومی سالمندان جلوگیری کند. نکته بسیار مهم این است که ورزش‌های گروهی و ورزش‌هایی که بدون در نظر گرفتن شرایط جسمانی هر بیمار توصیه می‌شود ممکن است باعث تشدید بیماری‌ها و حتی ایجاد بیماری جدید شود. به عنوان مثال، ورزش‌هایی که در آن بیمار کمر و پشت را خم می‌کند یا ورزش‌هایی که در آن بیمار عضلات پشت ساق و ران‌ها را کشش می‌دهد، ممکن است برای مبتلایان به تنگی کانال نخاعی مفید باشد، اما برای مبتلایان به پوکی استخوان مناسب نیست.

درمان‌های با دست انواع مختلفی دارد که از جمله مهم‌ترین آنها ماساژ دستی یا مانیپولاسیون مفاصل است. در ایران بیشترین افرادی که از لحاظ علمی و عملی روی ماساژدرمانی تسلط دارند؛ همکاران فیزیوتراپیست هستند. پزشکان متخصص طب فیزیکی و توانبخشی از ماساژ دستی برای آماده‌سازی بافت‌ها برای انجام درمان‌هایی مثل مانیپولاسیون ستون فقرات یا مفاصل اندام‌ها یا انجام ورزش‌درمانی استفاده می‌کنند.

مانیپولاسیون یا دستکاری ستون فقرات و مفاصل یک روش درمانی علمی است که پزشکان متخصص طب فیزیکی طی آن با انجام یک حرکت با دامنه کم و سرعت زیاد سعی می‌کنند اختلال عملکرد مفاصل و ستون فقرات را بهبود بخشند.

نکته مهم این است که باید بین قولنج‌شکنی و درمان‌های موسوم به طب مانیپولاسیون فرق قائل شد. اثرات مثبت مانیپولاسیون در برخی از دردها از جمله کمردرد حاد کاملا اثبات شده است و شواهد علمی زیادی برای آن وجود دارد، اما در مورد دردهای مزمن اثرات مانیپولاسیون به شگفت‌انگیزی و موثری دردهای حاد نیست.

مانیپولاسیون معمولا یک درمان کمکی در کنار سایر درمان‌های ستون فقرات و مفاصل است و باید همراه با آن موارد دیگری مانند توصیه به اصلاح وضعیت قرارگیری بدن هنگام کار و استراحت، ورزش‌درمانی و درمان‌های دارویی و فیزیکی مناسب به کار گرفته شود.

انجام مانیپولاسیون در برخی بیماران از جمله مبتلایان به پوکی استخوان و بیماری‌های التهابی و روماتیسمی حاد ممنوع است. پس انتخاب بیمارانی که ممکن است با مانیپولاسیون بهبود یابند صرفا باید توسط پزشک صورت گیرد. انجام قولنج‌شکنی غیرعلمی توسط برخی شکسته‌بندهای محلی و نیز انجام مانیپولاسیون توسط غیرپزشک می‌تواند به عوارض مخربی از جمله ایجاد ضایعه نخاعی منجر شود. مطلب چالشی دیگر این است که با توجه به این که فرد ماساژدهنده به عنوان یک درمانگر باید موارد کاربرد صحیح، موارد ممنوعیت ماساژ را بداند، ارائه خدمات ماساژ در مراکز غیرمجاز ممکن است سبب افزایش درد و تشدید بیماری و حتی ایجاد عوارض اسکلتی، عضلانی و روحی ـ روانی شود.

با وجود تلاش‌های ارزنده‌ای که از طرف متخصصان این رشته و نیز همکاران سایر گروه‌های علوم توانبخشی از جمله فیزیوتراپی، کاردرمانی، ارتوپدی فنی، گفتاردرمانی، مددکاری اجتماعی و پرستاری توانبخشی صورت گرفته است هنوز جایگاه طب توانبخشی در نظام سلامت بدرستی مشخص نیست. هم‌اکنون در کشور حتی یک بیمارستان توانبخشی استاندارد وجود ندارد. حتی در مراکز پزشکی آموزشی و درمانی دانشگاهی که سرویس طب فیزیکی در آنها وجود دارد نیز برای بستری با مشکل مواجهیم. همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، آگاهی نسبتا محدود مردم و حتی بسیاری از پزشکان سبب می‌شود تا از قابلیت‌ها و اثرات موثر توانبخشی بهره کافی گرفته نشود.

تعداد پزشکان متخصص طب فیزیکی بسیار کم است و از این تعداد معدود نیز سالانه تعداد قابل‌توجهی به سایر کشورها مهاجرت می‌کنند. ردیف سازمانی در بسیاری از بیمارستان‌های حتی بیش از 200 تخت، برای این کارشناسان وجود ندارد. تعرفه پایین برخی خدمات از جمله فیزیوتراپی باعث می‌شود ناخودآگاه از میزان ارائه آنها کاسته شود ضمن این که بسیاری از موارد از جمله کاردرمانی و ارتوپدی فنی و حتی برخی خدمات طب توانبخشی مانند توانبخشی ریه تحت‌پوشش بیمه نیست.

طب فیزیکی و توانبخشی ​ نیاز امروز و ضرورت فرداست و هیچ حیطه‌ای از پزشکی نیست که نیازمند خدمات بازتوانی نباشد. پس برای گسترش منطقی کمی و کیفی این خدمات باید هم‌اکنون چاره‌ای اندیشید.

تاریخچه طب فیزیکی و توانبخشی در ایران

رشته تخصصی طب فیزیکی و توانبخشی از اواسط دهه 40 شمسی با حضور پزشکان متخصص طب فیزیکی و توانبخشی فارغ‌التحصیل از کشورهای اروپایی و آمریکای شمالی به جامعه پزشکی ایران شناسانده شد. عمده فعالیت متخصصان در آن زمان ارائه خدمات تخصصی در بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و مطب‌های خصوصی و همچنین ارائه خدمات آموزشی و پژوهشی به دانشجویان پزشکی و دانشجویان رشته‌های پیراپزشکی توانبخشی بود. تاریخچه آموزش این رشته در ایران به دهه 40 برمی‌گردد که برای اولین بار از سال 1346 عناوین طب توانبخشی به صورت کلاس‌های تئوری در دانشگاه شیراز ارائه شد و توسعه این رشته به حدی بود که اکنون یک ماه بخش بالینی بستری و سرپایی جهت دوره کارورزی ارائه می‌شود. مراکز درمانی که قبل از انقلاب آغازگر فعالیت‌های طب توانبخشی بود شامل مرکز پزشکی، آموزشی و درمانی فیروزگر، بیمارستان توانبخشی شفا یحیاییان، بیمارستان نمازی شیراز، بیمارستان بانک ملی، بیمارستان 501 ارتش و مرکز پزشکی، آموزشی و درمانی شهدای تجریش بود.

با شروع جنگ تحمیلی و نیاز شدید جامعه به خدمات تخصصی طب فیزیکی و توانبخشی، دوره آموزشی دستیاری تخصصی این رشته سال 61 در دانشگاه علوم پزشکی شیراز و سال 71 در دانشگاه علوم پزشکی ارتش راه‌اندازی شد. بتدریج آموزش دستیاری این رشته در دانشگاه‌های علوم پزشکی شهید بهشتی، تبریز، اصفهان، بقیه‌الله(عج) و تهران (ایران سابق) گسترش یافت.

فعالیت‌های صنفی این رشته قبل از انقلاب اسلامی به صورت تشکیل انجمن طب فیزیکی و توانبخشی ایران سال 1352 شروع شد. پس از انقلاب دوباره دوره جدید انجمن از سال 72 شروع به کار کرد و اکنون حدود 300 متخصص و دستیار تخصصی طب فیزیکی در کشور وجود دارد. انجمن طب فیزیکی ایران عضو فعال انجمن جهانی طب فیزیکی و توانبخشی است و مشارکت فعالانه‌ای در تدوین برنامه جهانی آموزشی طب فیزیکی و توانبخشی دانشجویان پزشکی و همچنین توانبخشی در سوانح و حوادث دارد. ​