دردی که دوا ندارد

سرانه درمان در تامین عدالت اجتماعی، توزیع برابر امکانات بهداشتی و درمانی و... نقشی اساسی دارد. در حقیقت سرانه درمان به عنوان یکی از مولفه‌های مهم و تعیین‌کننده در تامین سلامت جامعه مورد توجه مسوولان بخش سلامت قرار دارد. بحث حق سرانه درمان سال 1388 چند هفته‌ای است که به بحث اصلی محافل بهداشت و درمان تبدیل شده و در این میان برخی کارشناسان حوزه سلامت، سیاست‌ها و برنامه‌های حوزه بیمه و بهداشت و درمان را زیر سؤال برده و تمام مشکلات را متوجه سازمان‌های بیمه‌گر و مسوولان وزارت رفاه و تامین اجتماعی می‌دانند. از طرفی وزارت رفاه و تامین اجتماعی نیز معتقد است: هرگونه افزایش سرانه درمان، هزینه‌های پرداختی از جیب مردم را افزایش خواهد داد و بیشترین فشار بر گروه‌هایی وارد می‌شود که زیر پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی و سازمان بیمه تامین اجتماعی هستند.

سال گذشته و هنگام تصویب قانون بودجه سال 1388 عنوان شد سرانه درمان برای سال آینده 6500 تومان است؛ عددی که موجی از اعتراض‌ها را در پی داشت و بسیاری معتقد بودند این سرانه نمی‌تواند پاسخگوی نیازهای سلامت جامعه باشد.

اما هنگام تصویب قانون بودجه، نمایندگان مجلس پیشنهادی را به تصویب رساندند که بر مبنای آن، برخلاف سال‌های گذشته که عدد ثابتی به عنوان حق بیمه کارمندان دولت تعیین می‌شد، این‌بار 7 درصد حداقل حقوق کارکنان برای سرانه در نظر گرفته شد. برآوردها حاکی بود در صورت اجرای قانون مدیریت خدمات کشوری با توجه به افزایش حقوق‌ها سرانه درمان حدود 12000 تومان خواهد شد. با تصویب قانون کسر 7 درصد از حقوق و دستمزد کارکنان دولت اعم از سازمان بیمه خدمات درمانی و نیروهای مسلح (لشکری و کشوری) در بقیه صندوق‌های بیمه‌ای، ابهاماتی ایجاد شد. این موضوع، آغاز اختلافات وزارت بهداشت و رفاه بر سر میزان سرانه در سال جاری شد.

عملی نیست

دکتر غفاری، معاون سلامت سازمان بیمه خدمات درمانی در این باره می‌گوید: اگر حق بیمه پرداختی مردم به دو برابر هم افزایش یابد، به دلیل آن که بودجه با سرانه 6500 تومان تصویب شده، دولت نمی‌تواند سهم خود را افزایش دهد، بنابراین عملیاتی کردن سرانه‌ای همچون 10 هزار تومان ممکن نیست.

دکتر غفاری می‌افزاید: گاهی اوقات در سطوح کارشناسی گفته می‌شود که تعرفه‌های خدمات درمانی را در حد مورد انتظار پیشنهاد دهیم، چرا که در نهایت این دولت است که در ادامه سال بدهکار می‌شود و باید فکری بکند، اما به عنوان سازمان بیمه‌گر بصراحت اعلام کرده‌ایم که مدافع چنین دیدگاهی نمی‌توانیم باشیم و آن را قبول نداریم.

وی دلیل مخالفت سازمان بیمه خدمات درمانی را این گونه بیان می‌کند: چرا که در این صورت، سازمان در ادامه سال نمی‌تواند مطالبات پزشکان و موسسات درمانی را بموقع پرداخت کند. از طرف دیگر، افزایش تعرفه‌ها را بدون توجه به منابع نمی‌پذیریم تا بگوییم دولت مجبور است آن را تامین کند، پس در این زمینه براساس بودجه‌های مصوب مجلس اقدام خواهیم کرد.

معاون سلامت سازمان بیمه خدمات درمانی همچنین با تاکید بر این که تعیین تعرفه‌های خدمات درمانی در سال جاری باید بموقع صورت گیرد، ‌تصریح می‌کند: به دلیل آن که تعرفه‌ها به منابع گره خورده، هر ساله دیر اعلام می‌شود. این در حالی است که از عوارض تعیین دیرهنگام تعرفه می‌توان به دامن زدن به بی‌نظمی تعرفه‌ها، تضییع حقوق ارائه‌کنندگان خدمات (جامعه پزشکی) و همچنین دشوار شدن رسیدگی به اسناد از سوی سازمان‌های بیمه‌گر اشاره کرد.

اعتبارات کم است

معاون دفتر ارزیابی خدمات سلامت سازمان بیمه خدمات درمانی، درباره سرانه درمان امسال می‌گوید: اعتبار این سازمان بر مبنای سرانه 6500 تومان برای سال‌جاری 11 هزار و 183 میلیارد ریال است، حال اگر بند 14 قانون بودجه سال 88 (درصدی شدن کسر حق بیمه براساس حقوق و دستمزد) درخصوص کارکنان دولت اجرایی شود، این سازمان نیازمند بودجه‌ای حدود 32 هزار و 410 میلیارد ریال است.

دکتر تاج‌بخش با اشاره به اعتقاد دستگاه‌های ذی‌ربطی همچون وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی و... برای افزایش سرانه‌ درمان بر مبنای بند یادشده، می‌افزاید: اعتبارات سازمان در حال حاضر بر مبنای سرانه 6500 تومان لحاظ شده و فعلا هیچ بودجه‌ای برای اجرای بند 14 قانون برای سازمان بیمه در نظر گرفته نشده است.

تاج‌بخش با اشاره به این که در صورت اجرای درصدی شدن کسر حق بیمه کارکنان دولت بر اساس حقوق دستمزد، سهم بیمه‌پردازی دولت بر مبنای پرداخت دوسوم از حق بیمه 20 هزار و 552 میلیارد ریال می‌شود، می‌گوید: در صورت تامین نشدن این اعتبار، کسری موجود به سایر کسری‌های امسال سازمان اضافه می‌شود.

معاون دفتر ارزیابی خدمات سلامت سازمان بیمه خدمات درمانی در این خصوص می‌گوید: حدود 39‌میلیون و 550 هزار نفر تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی قرار دارند که 5/6 میلیون نفر از این تعداد را کارکنان دولت تشکیل می‌دهند و چنانچه سرانه این کارکنان بر مبنای میانگین حقوق آنها افزایش یابد، سرانه درمان این قشر به حدود 13 هزار و 400 تومان می‌رسد. او با تاکید بر این که در صورت افزایش سرانه درمان کارکنان دولت، ‌سرانه درمان بقیه صندوق‌ها همان 6500 تومان می‌ماند، می‌گوید: این در حالی است که سرانه درمان روستاییان حدود نصف سرانه کارکنان دولت است.

اعتبارات خوب است

دکتر اولیایی‌منش، رئیس دبیرخانه سیاستگذاری بیمه و تعرفه وزارت بهداشت با بیان این‌که دولت اعتبار خوبی برای سازمان بیمه خدمات درمانی، خدمات نیروهای مسلح و تامین اجتماعی در بودجه 88 دیده است، می‌گوید: از این رو، سرانه بیمه سلامت در سال 88 رشد خوبی داشته است.

وی می‌افزاید: با تصویب قانون کسر 7 درصد از حقوق و دستمزد کارکنان کشوری و لشکری یکصد میلیارد تومان اعتبار به بودجه بهداشت و درمان تزریق می‌شود. وزارت بهداشت هم می‌کوشد سرانه توافقی و تعرفه‌ای با کمترین رشد در سهم مردم را تعیین کند.

اولیایی‌منش به برگزاری تعداد جلسات کارشناسی مکرر با سازمان‌های بیمه‌گر برای رسیدن به سرانه توافقی و نیز تعیین تعرفه‌ای با کمترین رشد برای سهم مردم اشاره می‌کند و می‌گوید: هنوز روی عدد سرانه با سازمان‌های بیمه‌گر به تفاهم نرسیده‌ایم.

مدیر گروه اقتصاد سلامت و رئیس دبیرخانه سیاستگذاری بیمه و تعرفه وزارت بهداشت، با بیان این‌که سازمان‌های بیمه‌گر همواره به کسری سایر صندوق‌های بیمه‌ای اشاره دارند، می‌گوید: دولت در قانون بودجه 88 هم اعداد خوبی برای سایر صندوق‌های بیمه‌ای در نظر گرفته است.

اولیایی‌منش درخصوص زمان اعلام تعرفه‌های پزشکی در سال جدید می‌گوید: می‌کوشیم با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر، سرانه را با عدد توافقی محاسبه سپس تعرفه‌ای با کمترین افزایش سهم مردم اعلام کنیم. از این رو، پیش‌بینی می‌شود تعرفه‌های بخش دولتی در 3 ماه نخست سال تعیین و اعلام شود.

مجلس اعلام می‌کند

نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در خصوص سرانه درمان امسال می‌گوید: در صورت عدم توافق وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه درباره تعیین تعرفه درمان، مجلس با استفاده از اهرم‌های نظارتی، تعرفه‌های درمان را اعلام و دولت را موظف به اجرای قانون می‌کند.

دکتر انوشیروان محسنی می‌افزاید: کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با حضور وزیران رفاه و بهداشت جلسه‌ای را درباره تعرفه، سرانه و ارائه خدمت در پزشک خانواده برگزار کرد، اما متاسفانه به جمع‌بندی نهایی نرسید.

نماینده نوشهر و چالوس در مجلس می‌افزاید: وزارت رفاه بر سرانه 6500 تومانی اصرار دارد، اما مجلس و وزارت بهداشت با توجه به مصوبه قانونی موجود بر این اعتقادند که سرانه بیشتر از این میزان است. محسنی معتقد است، مطابق این مصوبه، سرانه بدون افزایش حقوق کارکنان دولت حدود 10 هزار تومان و با افزایش حقوق کارکنان دولت حدود 12 هزار تومان است.

نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی با اشاره به مشکلات و گرفتاری‌های ناشی از عدم تعیین تعرفه‌های درمانی تصریح می‌کند: قرار است جلسه‌ نهایی با حضور وزیران بهداشت و رفاه در این زمینه برگزار شود که اگر به جمع‌بندی نهایی نرسد، مجلس با استفاده از ابزار نظارتی خود با طرح سوال، اجرای قانون از سوی مجری را پیگیری می‌کند.

عضو هیات‌رئیسه کمیسیون بهداشت و درمان اقدام وزارت رفاه و وزارت بهداشت در زمینه اعلام تعرفه را این‌گونه ارزیابی می‌کند: وزارت بهداشت تعرفه درمان را مطابق با قانون اعلام کرده است، اما وزارت رفاه بر اساس استنباط خود میزان تعرفه را معین کرده است. از آنجا که سرانه بیمه به سبد سازمان بیمه و خدمات درمانی می‌رود، حتی تاخیر یک روزه در اعلام تعرفه را به نفع خودشان می‌دانند، اما در واقع این تاخیر نوعی بی‌عدالتی است که به مردم تحمیل می‌شود.

نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت مجلس درباره تعرفه‌های بخش خصوصی می‌گوید: نظام پزشکی به دنبال اعلام تعرفه دولتی است تا سود سرمایه و استهلاک را محاسبه و تعرفه نهایی خود را اعلام کند. اگر نظام پزشکی تعرفه درمان را زودتر اعلام کند، جنگی فرسایشی مبنی بر این‌که تعرفه اعلام شده از جانب نظام پزشکی بالاست به وجود می‌آید و سبب می‌شود از مساله اصلی غافل شویم. لذا سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه و بیمه خدمات درمانی موظفند بیمه دولتی را اعلام کنند تا پس از آن سازمان نظام پزشکی مطابق با قانون، تعرفه‌های خود و بخش خصوصی را اعلام کند.

مرغ و تخم‌مرغ

براساس ماده 8 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی طبق سرانه‌ها تعیین می‌شود؛ مکانیسمی که به اعتقاد برخی کارشناسان فاقد هرگونه مبنای علمی است؛ زیرا منطقی آن است که حق بیمه براساس مزایای انتظاری تعیین شود که تعرفه نیز از عوامل مؤثر بر مزایای انتظاری است، لذا سرانه باید براساس تعرفه تعیین شود و نه تعرفه بر مبنای سرانه. از سوی دیگر روندهای رخ داده در سال‌های گذشته نیز نشان داده است که معمولا تعرفه‌ها همگام با رشد حق بیمه سرانه افزایش یافته و در برخی سال‌ها این رشد بیشتر از رشد حق بیمه سرانه بوده است؛ لذا اگر قرار باشد با افزایش 100 درصدی حق بیمه سرانه، تعرفه‌ها نیز به همین نسبت رشد یابد، آنگاه باید به فوایدی که برخی افراد برای افزایش حق بیمه سرانه ذکر کرده‌اند، با دیده شک و تردید نگریست.

در توان مردم

مصری، وزیر رفاه و تامین اجتماعی در خصوص سرانه می‌گوید: وزارت رفاه و تامین اجتماعی با افزایش سرانه درمان در صورتی که فشار به مردم وارد نشود و تعرفه‌ها افزایش نیابد مخالف نیست. وزیر رفاه و تامین اجتماعی می‌گوید: اگر سرانه را از شرایط اقتصادی و اجتماعی مردم بالاتر بگیریم، چه کسی می‌خواهد آن را تامین کند. اگر سرانه بر اساس آنچه پیشنهاد می‌کنند برای مثال 12 هزار تومان شود، آیا فشار به مردم وارد نمی‌شود؟ به گفته مصری، اگر سرانه درمان به 12 هزار تومان برسد، باید سه برابر از کارگران هزینه دریافت شود که این افزایش 300 درصدی برای اقشار مردم قابل تحمل نیست.

مشکل مزمن

مشکل تعرفه و سرانه، مشکل امروز نظام سلامت نیست؛ بلکه ریشه آن به سال‌ها قبل برمی‌گردد. وجود جنگ و تورم ناشی از آن و سیاست‌های حمایتی گسترده دولت طی دهه 60 باعث شد رشد شاخص قیمت بخش بهداشت و درمان در این دوره برخلاف روند طبیعی آن، همواره پایین‌تر از سطح عمومی قیمت‌ها واقع شود و تعرفه‌های خدمات پزشکی نیز در این سال‌ها ثابت بوده یا با افزایش اندکی همراه بوده است.

تداوم این روند طی سال‌های پس از دهه 60 و افزایش نیافتن متناسب تعرفه‌ها و قیمت خدمات سلامت با شاخص قیمت بخش بهداشت و درمان با تورم سالانه در کشور، باعث فاصله گرفتن هر چه بیشتر قیمت تمام‌شده این خدمات از تعرفه‌های رسمی در هر سال شد، تا جایی که پس از مدتی ارائه‌کنندگان خدمات پزشکی مبالغ بیشتری را از مراجعه‌کنندگان طلب می‌کردند. این تفاوت‌ها کم‌کم افزایش یافت، به طوری که این مبالغ در موارد بستری تا چندین برابر تعرفه‌های رسمی رسیده است. طی سالیان گذشته، رشد روزافزون هزینه‌های درمانی از یک سو و محدودیت بودجه‌ای دولت از سوی دیگر، یکی از مهم‌ترین چالش‌های موجود در حفظ و ارتقای رفاه و سلامت جامعه بوده و فشار ناشی از افزایش هزینه‌ها بر بودجه محدود دولت‌ها، باعث کاهش نقش آنها در زمینه ارائه خدمات سلامت شده است. این امر باعث شده قیمت‌های دستوری تعیین شده توسط دولت در این بخش و نامناسب بودن تعرفه و فاصله آن با قیمت تمام‌شده واقعی، مشکلات بسیاری را برای نظام سلامت ایجاد کند.

همه مشکلات سلامت

نظام سلامت ایران مشکلات متعددی دارد که برخی از مهم‌ترین آنها افزایش هزینه‌های خدمات درمانی، پایین بودن سرانه درمان، افزایش پرداخت مستقیم مردم، رعایت نشدن تعرفه‌ها و عدم پذیرش قیمت‌های خصوصی توسط سازمان‌های بیمه‌ای است.

اما آیا تمامی مشکلات بخش سلامت کشور مربوط به اعتبارات و سرانه درمان است؟ مسلما پاسخ این پرسش منفی است.

کامران باقری‌لنکرانی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص سرانه درمان می‌گوید: در بازار بدون مقررات سلامت و بدون اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع هر قدر هم سرانه درمان افزایش یابد، باز هم کم می‌آوریم اما با اجرای این طرح می‌توانیم به تعرفه‌های واقعی خدمات درمانی برسیم.

وی اضافه می‌کند: عمده بحث وزارت بهداشت این است که اگر خدمات سلامت مطابق قانون بر اساس نظام ارجاع و با محوریت پزشک خانواده ارائه شود، می‌توانیم با اعتبارات کمتر تعرفه‌های واقعی‌تر را اجرا و از هدر رفتن منابع جلوگیری کنیم.

دکتر لنکرانی بر این واقعیت تاکید دارد که تعرفه‌ها باید طوری تدوین و طراحی شود که گردش اقتصادی موسسات پزشکی دچار اختلال نشود؛ زیرا در این صورت، هم پزشکان و هم بیماران و هم صاحبان حرفه پزشکی آسیب خواهند دید. اما روند صحیح‌ نیز این‌ است‌ که‌ بیمار ابتدا به‌ پزشک‌ عمومی‌ مراجعه‌ کرده‌ و در صورت‌ لزوم‌ از طریق‌ پزشک‌ عمومی‌ به‌ پزشک‌ متخصص‌ ارجاع‌ شود. اما مردم‌ بدون‌ توجه‌ به‌ این‌ موضوع‌ خود به‌ پزشکان‌ متخصص‌ مراجعه‌ می‌کنند و به‌ علت‌ مراجعه‌ غلط‌ مجبور به‌ تکرار و مراجعات‌ متعدد به‌ متخصصان‌ مختلف‌ می‌شوند و هزینه خود و سازمان‌های بیمه‌گر و نظام سلامت را بالا می‌برند بدون آن‌که در این بین واقعا بهبود حاصل شود و سطح سلامت جامعه بالا رود.

علی اخوان بهبهانی