تورم، بیمه‌های پایه را کشت

برای بررسی دلایل این ناهماهنگی و چرایی ناکامی در اجرای سیاست‌های کلان نظام سلامت، میزبان رضا جباری، عضو هیات‌رئیسه از اعضای  کمیسیون بهداشت و درمان ‌مجلس در تحریریه روزنامه جام‌جم بودیم.

چرا در کشورمان مشکلات نظام سلامت تا این اندازه پرهزینه و پیچیده شده است؟
سلامت در کنار معیشت و امنیت، پایه اصلی حاکمیت به‌شمار می‌رود. سلامت به‌دلیل عوامل متعددی همچون توسعه علم، گسترش تکنولوژی و روش‌های درمانی، روزبه‌روز پرهزینه‌تر و ‌متنوع‌تر می‌شود. اگر این روند مهار نشود، به تعبیر آقای پزشکیان به چاه ویل بدل خواهد شد که هرچه پول در آن ریخته شود، پر نمی‌شود. سالانه حدود ۵/۸ میلیون نفر در مراکز درمانی بستری می‌شوند، در حالی‌که بیش از نیمی از جمعیت در حال حرکت به سمت سالمندی هستند. پیش‌بینی می‌شود که در ۱۰ سال آینده، دهه شصتی‌ها نیز با بیماری‌های قلبی و عروقی مواجه شوند و در نتیجه هزینه‌های درمان چند برابر شود به‌گونه‌ای که دیگر این مسأله پاسخگو نخواهد بود.
 
با این‌حال به نظر می‌رسد سهم سلامت از بودجه کشور قابل توجه است.
حدود ۲۰ درصد از کل بودجه کشور صرف بخش درمان می‌شود؛ معادل ۴.۹درصد تولید ناخالص داخلی. این درحالی است که بسیاری از کشورهای جهان با اختصاص تنها ۶.۲درصد از تولید ناخالص داخلی توانسته‌اند به درمان رایگان دست یابند. با وجود این، در کشور ماهمچنان روند افزایش روزافزون هزینه‌های درمان ادامه دارد.بودجه وزارت بهداشت و درمان از سال گذشته تا امسال از ۴۳۰ همت به ۸۳۰ همت افزایش یافته و عملا دو برابر شده است. وزارت بهداشت شاید تنها وزارتخانه‌ای باشد که به‌دلیل اهمیت سلامت، سازمان برنامه و بودجه تخصیص‌های آن را بالاتر از سایر وزارتخانه‌ها درنظر گرفته و منابع مالی نیز به دست‌شان رسیده است. از چهار میلیارد دلار ارز تخصیص‌یافته، طی شش ماه نخست نیمی از آن دریافت شده و در نیمه دوم سال نیز باقی آن در حال پرداخت است. 
 
با این شرایط چرا مردم هر روز برای درمان و تهیه دارو با مشکلات بیشتری مواجه می‌شوند؟
انتظار می‌رفت با دو برابر شدن بودجه و وجود تورم، هزینه‌های درمان و قیمت دارو و تجهیزات افزایش نیابد اما در همین سال برخی اقلام و تجهیزات تا ۱۰برابر رشد قیمت داشته است. از سال۱۳۹۲ که سیاست‌های کلی نظام سلامت مطرح شد، به‌دلیل تعارض منافع بزرگ در وزارت بهداشت، این سیاست‌ها عمدتا در حد شعار باقی مانده‌اند. یکی از اشتباهات بزرگ این سال‌ها آن بوده که سیاست‌های سلامت در قالب قوانین برنامه پنجم، ششم و هفتم وارد شده‌اند اما چون صرفا سیاست هستند، زبان بیان دارند نه زبان عمل. بنابراین مشکل بزرگ وزارت بهداشت و درمان این است که این سیاست‌ها به قانون جامع سلامت تبدیل نشده‌اند. امروز وزارت بهداشت و درمان بخشنامه صادر و خدمت ایجاد می‌کند، بودجه در اختیار دارد، ملزومات را خریداری می‌کند و در نهایت خود ارزیابی کرده و به خود نمره می‌دهد؛ بنابراین سراسر دچار تعارض منافع است. نتیجه این وضعیت آن شده که با وجود دو برابر شدن بودجه وزارت بهداشت در شرایط اقتصادی کنونی کشور، در عمل تغییر محسوسی در این حوزه رخ نداده است. امروز وقتی مردم بیمار می‌شوند، بیش از بیماری، فشار مالی و درد جیب‌شان را احساس می‌کنند. 

درباره لزوم تبدیل سیاست‌های کلی سلامت به قانون جامع بیشتر توضیح دهید.
در این سیاست‌ها، وزارت بهداشت و درمان باید نقش تولیت را ایفا کند؛ به این معنا که تمامی قوانین و بخشنامه‌های مربوط به مراکز درمانی، شیوه‌های اجرایی و آموزش‌ها باید توسط وزارت بهداشت تنظیم، ابلاغ، نظارت و ارزیابی و واحدهای منابع مالی نیز باید در بیمه‌ها تجمیع شود. واحدهای ارائه‌کننده خدمت، در حالی‌که پروتکل‌ها و روش‌ها توسط وزارت بهداشت تعیین می‌شود، باید به‌صورت مستقل فعالیت کنند؛ به این شکل که خدمات خود را به بیمه بفروشند یا بیمه آن خدمات را خریداری کند.
 
بخش بزرگی از مشکلات فعلی به بدهی بیمه‌ها مربوط است. راه‌حل این بحران چیست؟
تا زمانی که ساختار نظام سلامت اصلاح نشود، این مشکل پابرجا می‌ماند. امروز در وزارت بهداشت و درمان حدود ۶۵۰هزار نفر کار می‌کنند و در مقابل این جمعیت، حدود ۱۳۰۰ واحد درمانی فعال است. از این تعداد حدود ۹۰۰ واحد زیرمجموعه وزارت بهداشت و باقی مربوط به بانک‌ها، بخش‌های خصولتی، سازمان تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح است. اگر جمعیت پرسنل این بخش‌ها را نیز اضافه کنیم، عدد بسیار بزرگ‌تر خواهد شد. وزارت بهداشت از منابع ۸۳۶همتی سال گذشته، حدود ۲۰۰همت را صرف حقوق و دستمزد پرسنل رسمی و قراردادی خود کرده است. از این ۲۰۰همت، ۵۰درصد در ستادهای وزارتخانه هزینه می‌شود؛ ستادهایی که باز یا بسته بودن‌شان تأثیر چندانی بر سرنوشت بیماری که به بیمارستان مراجعه می‌کند ندارند. درحالی‌که ۸۷درصد جمعیت در صف درمان هستند و تنها ۱۳درصد در ستادها مشغول‌اند، هزینه این دو بخش تقریبا برابر است. بنابراین وزارت بهداشت باید سهم ستادها را از ۱۳ به حداکثر ۵درصد کاهش دهد و باقی نیروها را به صف درمان منتقل کند تا مجموعه‌ها خودگردان شوند. امروز مجموع هزینه‌ای که در بخش درمان پرداخت می‌شود حدود ۱۲۰۰همت است و علاوه‌برآن، مردم نیز حدود ۴۰۰همت از جیب خود می‌پردازند. بیمه‌های پایه براثر تورم سال‌های اخیر عملا کارکرد خود را از دست داده‌اند. پیشتر بیمه پایه بخش عمده هزینه را پرداخت می‌کرد و مردم تنها فرانشیز می‌دادند اما اکنون مردم بخش اصلی هزینه را می‌پردازند و بیمه پایه به فرانشیز تبدیل شده است. سازمان بیمه سلامت و بیمه درمان تأمین اجتماعی نیز به‌جای آن‌که نقش یک شرکت بیمه را ایفا کنند، عملا به دستگاه‌های خودپرداز تبدیل شده‌اند. 
 
در این میان مدام نیز از اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع خبر می‌دهند اما شاهد تغییری نیستیم.
سیستم ارجاعی که مطرح می‌شود، عملا قابل اجرا نیست. وزارت بهداشت نیز در دو استان آن را به‌صورت پایلوت اجرا کرد اما موفق نشد. دلیل این ناکامی، نبود منطق پشت این طرح است. سیستم ارجاع در اصل به معنای صف‌بندی بیماران است. گفته می‌شود صف ایجاد می‌شود و این امر موجب نارضایتی خواهد شد اما باید توجه داشت که شرایط کشورهای دیگر با ما متفاوت است. ما سالانه حدود ۸۵میلیون نفر را بستری می‌کنیم. اتفاقا هدف این است که برای این بیماران عزت بیشتری قائل شویم. بحث پزشک خانواده در حال اجراست، اما اجرای آن نه‌تنها هزینه‌های ما را کاهش نمی‌دهد، بلکه بار مالی بیشتری ایجاد می‌کند و رضایتمندی مردم را نیز افزایش نمی‌دهد. سیستم ارجاع در اصل به معنای کنترل و مدیریت مراجعه‌هاست. هدف ما ایجاد شغل برای پزشکان عمومی نیست؛ بلکه به خدمات آنها نیازمندیم، اما درست از ظرفیت‌شان استفاده نمی‌کنیم. پزشکان عمومی می‌توانند جلوی مراجعات غیرضروری به بیمارستان‌ها را بگیرند و اگر سیستم ارجاع به‌درستی اجرا شود، می‌توان تعداد بستری‌های سالانه را تا ۳۰درصد کاهش داد. 

بنابراین شما امیدی به اجرای این طرح‌ها ندارید؟
در شرایط فعلی حتی اگر سیستم پزشک خانواده و ارجاع راه‌اندازی شود، یک پزشک صرفا طبق پروتکل نسخه می‌نویسد، دارو تجویز می‌کند و بیمار را به بیمارستان ارجاع می‌دهد. سپس سامانه برای بیمار زمان و مکان مراجعه تعیین می‌کند. این روند چه دردی از بیمار دوا می‌کند؟ آیا مزیتی برای او دارد یا تنها زندگی مردم را دشوارتر می‌سازد؟ آیا این سیستم واقعا هزینه‌های درمان را کاهش داده است؟ اگر چنین است، مستندات آن کجاست؟ و اگر نه، هدف پشت این طرح چیست؟ 

یعنی شما اجرای این طرح را اشتباه می‌دانید؟
سیستم ارجاع زمانی معنا پیدا می‌کند که ما بتوانیم ۸.۵میلیون بستری سالانه را تحلیل کنیم و بدانیم این بیماران از میان ۷۵۰ خدمت درمانی، در چه موقعیت‌های مکانی‌ای قرار دارند. تنها در این صورت می‌توان مسیر درست را طراحی کرد. امروز ۳۱میلیون نفر تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند. همین گروه موجب شده‌اند که اعتراضات مردم نسبت به وضعیت سلامت، هرچند شنیده می‌شود، هنوز بازخوردهای بسیار تندی نداشته باشد. کل بیمه‌های تجاری در سال گذشته برای این ۳۱میلیون نفر حدود ۱۲۰همت هزینه کرده‌اند. بیمه‌ها در میان ۷۵۰ خدمت درمانی، شیوع و توزیع این خدمات را در کشور مشخص می‌کنند. در سیستم ارجاع نیز مقرر است اگر پزشک خانواده بیمار را به بیمارستان معرفی کند، خدمات برای او رایگان باشد؛ اما اگر بیمار بدون ارجاع مستقیم به بیمارستان مراجعه کند، باید هزینه را شخصا پرداخت کند.

در نهایت، برای اصلاح نظام سلامت کشور چه باید کرد؟
اکنون ما در حال آماده‌سازی سندی در این زمینه هستیم؛ این کار کاملا با هماهنگی و دستور ریاست مجلس انجام می‌شود و من نیز مرتبا گزارش ارائه می‌دهم. بر اساس این سند،پزشک عمومی خانواده که در خانه‌های بهداشت یا مراکز شهرستان‌ها مستقر است، با استفاده از آمار می‌تواند کل وضعیت ۳۱میلیون نفر تحت پوشش بیمه تکمیلی را بررسی کند. این افراد در مجموع ۸۵میلیون برگ خسارت برای بیمه‌ها داشته‌اند؛ چه به‌صورت نسخه و چه بستری. نکته مهم این است که ۹۰درصد این ۸۵میلیون خسارت مربوط به تنها چهارمیلیون نفر بوده است. به بیان ساده، حدود ۱۲ تا ۱۵میلیون نفر از جمعیت کشور، ۹۰درصد منابع درمان را مصرف می‌کنند. درحالی‌که این موضوع کاملا قابل مدیریت است و می‌توان آن را به‌طور جدی کاهش داد.