عدالت در سلامت و شفافیت قربانیان تعارض منافع

همچنان‌که در حال حاضر برخلاف قانون و در حالی که بنا بود پرداخت از جیب مردم کمتر از 30درصد باشد، ‌شاهدیم که این رقم به بالای 60 درصد رسیده است. زیر بنای این ماجرا اما در نوع ساختار نظام سلامت ما و همچنین گاهی تعارض منافعی است که در این میان وجود دارد. به ‌این معنا که سیاست‌گذار و مجری قوانین حوزه سلامت خود پزشک هستند.

نظام سلامت با توجه به جایگاه خاص و ویژه‌ای که دارد، همواره در معرض بروز مشکلات و مسائل پیچیده‌ای قرار دارد که البته در تمام نظام‌های سلامت جهان به شکل‌های مختلف مشاهده می‌شود. مهم‌ترین دلیل هم این است که نظام سلامت با سلامت افراد در ارتباط است و در نتیجه حساسیت بالایی دارد. تعارض منافع به شرایطی گفته می‌شود که فرد یا افرادی در مسئولیت و جایگاهی قرار داشته باشند که از دیدگاه جامعه مورد اعتماد محسوب شده اما خود آن فرد یا گروه در تقابل و تعارض با جایگاه و مسئولیت شخصی قرار بگیرند. به عبارتی دیگر، قرار گرفتن فرد در شرایطی که میان تعهدات و منافع شخصی او تضاد ایجاد شود در علم مدیریت، تعارض منافع گفته می‌شود.

تعارض منافع در نظام سلامت یکی از پیچیده‌ترین مواردی است که همواره با انتقاد مواجه و چالش برانگیز بوده است.

شفافیتی که نیست

در بند۱۰ سیاست‌های ابلاغی از جانب مقام معظم رهبری، بر شفاف سازی قانون‌مند درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌ها تاکید شده است اما یکی از مهم‌ترین معضلات موجود در نظام سلامت کشور، عدم وجود شفافیت در اطلاعات، عملکردها و برنامه‌های موجود در این حوزه است.

در واقع، سیاست‌های مبتنی بر عدم شفافیت، زمینه ساز بروز و ظهور چالش‌ها و آفت‌های مخرب بر نظام سلامت از جمله تعارض منافع می‌شود. یکی از اساسی‌ترین موضوعاتی که در کشور ما موجب شکل‌گیری تعارض منافع در حوزه سلامت شده، نوع پرداختی‌ها در این ساختار است.

نظام پرداختی که بر مبنای خدمات ارائه شده شکل گرفته به این معنا که پزشکان ما به ازای داشتن بیمار بیشتر پول بیشتر می‌گیرند، نه به ازای سلامت گروهی که تحت نظر آنها قرار دارند. این مسأله ریشه شکل‌گیری تقاضاهای القایی و برخی تجویزات و اعمال جراحی غیرضروری است.

پرداختی‌های فساد زا

از سال۱۳۷۴ نظام پرداخت در حوزه سلامت به‌صورت «فی فور سرویس» یا پرداخت به ازای خدمت انجام می‌شود. در آن زمان بیش از نیمی از مردم کشورمان تحت پوشش بیمه قرار نداشتند و این شکل از نظام پرداخت در حوزه سلامت اجرایی شد.

در بسیاری از کشورها این شیوه پرداختی منسوخ شده و کشورها به سمت نظام پرداخت بر اساس خرید راهبردی خدمات حرکت کرده‌اند.

همین موضوع نظام پرداخت در حوزه سلامت، علاوه بر داشتن نشانه‌های فراوان از تعارض منافع میان گروه‌های تصمیم‌گیر و مجری، منجر به ایجاد نارضایتی در گروه‌های مختلف سلامت از جمله پرستاران و حتی پزشکان شده است.

محمد شریفی‌ مقدم، دبیرکل خانه پرستار در  این باره به جام‌جم، ‌می‌گوید: قبل از سال ۷۵ گروه درمان هم حقوق ثابت می‌گرفتند که براساس گروه پایه ، سنوات و تخصص تفاوت پرداخت‌شان یک و نیم تا دو برابر بود. به‌تدریج و بعد از دوران دفاع مقدس، پزشکان با بهانه‌هایی نظیر ماندگاری و کیفیت کار، قانون کارانه پزشکان را تصویب کردند که براساس آن خدمات پزشکان تعرفه‌گذاری شد. اجرای طرح کارانه پزشکان موجب شد تا اختلاف دریافتی بین پزشکان و پرستاران به صدبرابر برسد.

از نگاه وی در هیچ جای دنیا کارکنان نظام سلامت این‌قدر به‌صورت مافیای پیچیده نیستند و این‌گونه نیست تمام کسانی که تصمیم‌گیر، تصمیم‌ساز، سیاست‌گذار، قانون‌گذار، ناظر و مجری هستند، همه از یک گروه خاص باشند. شریفی مقدم تاکید می‌کند:« این طبقه‌بندی از همان زمان دهه۷۰ که پول وارد نظام سلامت شد، شکل گرفت. قبل از آن مردم وقتی به بیمارستان مراجعه می‌کردند، رقم بسیار ناچیزی می‌دادند، چون تعرفه وجود نداشت و حقوق ثابت بود، پزشک و پرستار محوریت و اولویت اول‌شان مریض بود اما بعد از ورود پول به نظام سلامت، دندانگیر و چشمگیر بودن آن موجب شد تا برای پایداری این منابع پزشکان مناصب را هم در دست بگیرند و قدرت و ثروت در دست این طبقه قرار گرفت. جایی که قدرت و ثروت در کنار هم باشد، شکل‌گیری فساد اجتناب‌ناپذیر است.»

 وی می‌افزاید:« ما شاهدیم که پزشکان تمام مناصب کلیدی در وزارت بهداشت را در دست گرفته‌اند از رئیس بخش گرفته تا رئیس بیمارستان. در حالی که در سایر نقاط دنیا رؤسای بیمارستان‌ها غیرپزشک هستند.»

روش پرداخت و قانون‌گذاری ذی‌نفعان

بر اساس پژوهشی باعنوان «تعارض منافع، آفتی جدی در نظام سلامت» اصلی‌ترین نظام پرداخت در حوزه سلامت کشور ما، روش پرداخت به‌ازای خدمت است. طبق شواهد، این روش اقتصادی سبب افزایش هزینه‌های سلامت می‌شود و نمی‌توان مدیریتی معقول بر هزینه‌ها داشت. در واقع درصد بزرگی از هزینه‌های سلامت را مردم پرداخت می‌کنند.

در کشورهای دیگر، گرچه ممکن است میزان پرداخت مردم زیاد باشد، ولی درصد زیادی از این مقدار پرداختی به‌صورت حق بیمه داده شده و پرداخت مستقیم هنگام دریافت خدمت حدود ۱۰تا۲۰درصد است. ولی در کشور ما ۴۰تا۵۰درصد هزینه‌ها را مردم پرداخت می‌کنند که بخش عمده آن به‌صورت پرداخت مستقیم هنگام دریافت خدمت صورت می‌گیرد.

دوشغله بودن افرادی که هم در بخش دولتی سیاست‌گذاری و اجرا کرده و هم در بخش خصوصی مشغول فعالیت هستند  به‌تنهایی می‌تواند مهم‌ترین نکته در بروز تعارض منافع باشد. نبود نظام یکپارچه اطلاعات در حوزه سلامت هم مشکل دیگری است که می‌تواند هم نظارت و هم مدیریت منابع را با چالش مواجه کند.

از نگاه سهیلا رجایی، پژوهشگر حوزه سلامت یکی از مهم‌ترین آسیب‌های ایجاد شده عدم کنترل مراکز خدمات رسان و دریافت کننده خدمت، به لحاظ هزینه و منابع است. بر این اساس ممکن است بیمار با وجود نیاز نداشتن، مجبور به انجام آزمایش‌ها و دریافت خدماتی شود که بارها انجام داده است. به ‌این منظور اهداف اقتصادی و تجاری برخی از حرفه‌مندان ذی‌نفعان تامین شده و سبب کند شدن روند تشخیص و درمان می‌شود.

پرونده الکترونیک سلامت، راهکاری برای شفافیت

یکی از مهم‌ترین اقدامات وزارت بهداشت برای کنترل هزینه‌ها و مقابله با فسادهای احتمالی، ایجاد پرونده الکترونیک سلامت است. در این پرونده، تمام اطلاعات مربوط به اقدامات تشخیصی، دارویی و درمانی هر فرد ثبت می‌شود و تحت کنترل خواهد بود. با این روش می‌توان خدمات ارائه شده به جامعه تحت پوشش و همچنین عملکرد حرفه‌مندان این حوزه را بررسی و از اتلاف منابع و همچنین از ایجاد زمینه‌های سوء استفاده از افراد در نظام سلامت جلوگیری کرد. در واقع با ایجاد پرونده الکترونیک سلامت می‌توان زمینه‌ای یکپارچه فراهم کرد که نتیجه آن، ایجاد یک پایگاه اطلاعاتی پویا در نظام سلامت خواهد بود.

مرکز پژوهش‌های مجلس هم در گزارش خود برای رفع تعارض منافع در نظام سلامت پیشنهاد می‌کند «تکمیل، تجمیع و قابلیت ارتباط سامانه‌های اطلاعاتی در راستای شفافیت فعالیت‌ها، درآمدها و هزینه‌ها به‌صورت یکپارچه در بخش دولتی و غیردولتی به منظور مدیریت تعارض منافع» به‌عنوان یکی از محورهای تدوین احکام مرتبط با حوزه سلامت برنامه هفتم توسعه در دستور کار سیاست‌گذاران این حوزه قرار گیرد.