وقتی حاملگی پرخطر می‌شود

حاملگی پرخطر به دو گروه بزرگ تقسیم می‌شود: خطراتی که مربوط به مادر است و خطراتی که جنین را تهدید می‌کند.

عوامل متاثر از بیماری مادر

عواملی که سلامت مادر را تهدید می‌کنند متعدد هستند. برخی از آنها برای اولین‌بار و در اثر بارداری برای مادر ایجاد شده‌اند و برخی دیگر عواملی هستند که براثر بیماری مادر زمینه‌های خطرات بارداری را تشدید کرده است؛ این عوامل عبارتند از:

فشار خون: فشار خون خانم باردار در حالت طبیعی باید 120 روی 80 باشد. گاهی فشار خون به دلایلی بالاتر می‌رود و مشکلاتی برای مادر و حتی جنین پدید می‌آورد. اگر فقط فشار خون بالا برود، می‌توان با تجویز داروهای ضد فشار خون، بیماری ایجاد شده را مهار کرد. ولی گاهی فشار خون بالا، با دفع پروتئین از ادرار توام می‌شود که زنگ خطری است برای مادر و پزشک معالج. این اختلال معمولا بعد از نیمه دوم بارداری یا بعد از هفته بیستم اتفاق می‌افتد و نام اصلی آن، مسمومیت حاملگی یا پره‌اکلامپسی است.

هرچه مسمومیت حاملگی زودتر رخ دهد، خطر برای مادر و جنین بیشتر خواهد بود. خوشبختانه، اکثر پره‌اکلامپسی‌ها در اواخر بارداری و از نوع خفیف هستند و با بستری‌شدن مادر در بیمارستان برطرف می‌شوند؛ ولی همه اینها مشروط بر این است که مادر خیلی زود به پزشک مراجعه کند. تاخیر در درمان، باعث تشدید پره‌اکلامپسی و ورود بیمار به مرحله بسیار خطرناک به نام اکلامپسی می‌شود. در این مرحله مادر تشنج کرده و به کما می‌رود و اگر بموقع اقدام نشود مادر و جنین هر دو از بین خواهند رفت.‌ مادران باردار مبتلا به پره‌اکلامپسی در مراحل اولیه بیماری علامتی را مشاهده نمی‌کنند، اما بتدریج علائمی مانند ورم پاها و دست‌ها، افزایش وزن ناگهانی، سردرد شدید، تغییرات دید و بینایی، درد و حساسیت بالای شکم را حس می‌کنند. فشار خون بالا ممکن است باعث کنده‌شدن جفت و خونریزی شود. گاهی مسمومیت حاملگی آن‌قدر وخیم می‌شود که چاره‌ای جز ختم بارداری نیست. ‌( پره‌اکلامپسی در مادران باردار کمتر از 18 و بیشتر از 35 سال بیشتر رخ می‌دهد، ولی احتمال بروز آن در هر سنی وجود دارد)

دیابت: بعضی‌ زنان قبل از بارداری مبتلا به دیابت هستند؛ این زنان از همان ابتدای حاملگی در گروه حاملگی‌های پرخطر جای می‌گیرند. مادرانی هم هستند که برای بار اول در حاملگی دچار افزایش قند خون شده‌اند. دیابت بارداری در 4 درصد از بارداری‌ها بروز می‌کند. برای پیشگیری از دیابت بارداری بهتر است از هفته 24 تا 28 بارداری آزمایش انجام شود؛ در این آزمایش به مادر باردار 50 میلی‌گرم گلوکز داده می‌شود و بعد از گذشت یک ساعت قند خون اندازه گرفته می‌شود. اگر قند خون بیشتر از 130 میلی‌گرم در دسی لیتر باشد تست دیگری به نام تست تحمل گلوکز انجام می‌شود. دیابت در بارداری باید کنترل شود. دیابت باعث رشد زیاد جنین در رحم می‌شود و زایمان را دشوار می‌کند. همچنین دیابت مادر باعث بروز ناهنجاری‌های جنینی، بیماری‌های مادرزادی نوزاد و حتی مرگ داخل رحم می‌شود. درمان دیابت بارداری کنترل رژیم غذایی وکنترل قند خون است؛ حتی ممکن است تزریق انسولین در طول بارداری نیاز باشد اما اگر با همه مراقبت‌ها قند خون مادر همچنان بالا باشد، ممکن است بارداری زودتر از موعد ختم شود.

بیماری‌های زمینه‌ای مادر: وجود بعضی ‌ بیماری‌های مادر، بارداری را به خطر می‌اندازد. مثلا مادرانی که مبتلا به بیمارهای قلبی و عروقی هستند باید از همان ابتدای بیماری تحت‌نظر باشند. زیرا بارداری فشار زیادی به سیستم قلبی ـ‌ عروقی مادر وارد می‌کند. البته نارسایی‌های قلبی انواع مختلف دارد و زنانی که بیماری‌های قلبی از نوع شدید دارند اصلا نباید باردار شوند. بیماری دیگری که در سطح جامعه شایع هم هست، بیماری صرع یا اپیلِپسی است. شاید در سال‌های قبل بارداری برای این زنان بسیار مشکل‌ساز بود و حتی پزشکان آن را منع می‌کردند؛ ولی امروزه بارداری برای مبتلایان به صرع آسان‌تر شده و تقریبا همه آنها نوزادان سالمی هم به دنیا می‌آورند.

عفونت ادراری: شیوع عفونت ادراری در زنان باردار بالا می‌رود. رحم در حال رشد فشار زیادی به مثانه وارد می‌کند. از طرفی افزایش سطح هورمون‌های حاملگی نیز باعث شل و گشاد شدن حالب کلیه شده و سرعت جریان ادرار را کند می‌کند و سرعت خروج ادرار آهسته و احتمال احتباس باکتری‌ها و در نتیجه عفونت‌ بیشتر می‌شود. عفونت ادراری با علائمی مانند سوزش ‌ ادرار، تکرر ادرار، احساس دفع دردناک، درد ناحیه لگن و... همراه است. عفونت ادراری ابتدا در مثانه بروز می‌کند؛ ولی اگر درمان نشود به دستگاه ادراری فوقانی یعنی کلیه‌ها خواهد رسید و بیماری خطرناکی به نام پیلونفریت را به‌وجود خواهد آورد. عفونت کلیه جزو موارد اورژانسی است و مادر باید در بیمارستان بستری شود. مادران مبتلا، با تب شدید، لرز، درد شکم، تهوع و استفراغ و وجود خون یا عفونت در ادرار مراجعه می‌کنند. عفونت کلیه ممکن است باعث زایمان زودرس شود. درمان عفونت ادراری تجویز آنتی‌بیوتیک است. گاهی عفونت ادراری در مادر باردار، راجعه (برگشت‌پذیر) است. این بیماران باید تا پایان بارداری از دارو استفاده کنند.

زایمان زودرس: حاملگی کامل یا اصطلاحا ترم که جنین کاملا رسیده‌ و همه چیز طبیعی است و نوزاد قابلیت زندگی بیرون از رحم را دارد، 40 هفته است. البته تا حداکثر 41 یا 42 هفته نیز می‌توان منتظر ماند. اگر زایمان قبل از هفته 37 حاملگی اتفاق بیفتد، با نوزاد نارس مواجه هستیم که ممکن است نیاز به مراقبت‌های ویژه داشته باشد و هنگام تولد با مشکلات تنفسی مواجه شود.

خونریزی: خانم باردار طی بارداری نباید دچار خونریزی شود. اگر از اوایل بارداری خانمی دچار خونریزی با درد باشد تهدید به سقط است که در سه‌ماه اول احتمال سقط جنین را بالا می‌برد. این خانم‌ها باید به پزشک مراجعه و از فعالیت شدید نیز خودداری کنند و سونوگرافی نیز توصیه می‌شود. در اواخر بارداری خونریزی مفهوم دیگری دارد. دو عامل مهم آن دکولمان (کنده‌شدن جفت) و جفت سرراهی است. دکولمان معمولا با درد و خونریزی همراه است و این خون اغلب رنگ تیره دارد. اما در جفت سرراهی خونریزی روشن است و مادر دردی ندارد. هر دو خطرناک هستند و جنین را با کمبود اکسیژن مواجه می‌کنند. اگر خونریزی در طول بارداری مکرر اتفاق بیفتد، احتمال زایمان زودرس و پارگی کیسه آب در آن‌ها بیشتر می‌شود. ممکن است دکولمان و جفت سرراهی، خونریزی زیادی ایجاد کنند که خیلی زود باعث مرگ جنین می‌شود.

عوامل جنینی

چندقلویی: حاملگی‌های چندقلویی معمولا مشکلاتی برای مادر و جنین‌ها پدید می‌آورند. چندقلویی احتمال بروز بیماری‌هایی مانند پره‌اکلامپسی، فشارخون بالا، دیابت بارداری، جفت سرراهی، کنده‌شدن زودرس جفت، زایمان زودرس و استفراغ را بالا می‌برد. هر چه تعداد قُل‌ها بیشتر باشد، خطر برای مادر و جنین‌ها هم بیشتر می‌شود. احتمال کم‌وزنی هنگام تولد در نوزادان چندقلو بسیار بیشتر است. نوزادان با وزن کم معمولا نمی‌توانند در بدو تولد به‌طور طبیعی تنفس کنند و اغلب آنها در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری ‌می‌شوند. (نوزاد کم‌وزن نوزادی است که در بدو تولد کمتر از2500گرم وزن داشته باشد‌)

محدودیت رشد جنینی داخل رحم: گاهی در بررسی‌ها مشخص می‌شود سن جنین با رشدش مطابقت ندارد. عوامل زیادی باعث تاخیر رشد داخل رحمی جنین می‌شوند. مادران مبتلا به سوء‌تغذیه، الکلی، سیگاری، مبتلایان به بیماری‌های قلبی، دیابت و مصرف برخی‌ داروها ممکن است نوزادی با محدودیت رشد به دنیا آورند. البته ممکن است مادری هیچ یک از این شرایط را نداشته باشد، ولی نوزادی با رشد کم به دنیا بیاورد.‌ ‌عوامل دیگری که مربوط به جنین هستند، عبارتند از : نارسایی جفت، اختلالات کروموزومی و عفونت‌های داخل رحم نیز باعث تاخیر در رشد جنین می‌شوند. این عامل نیز جزو موارد اورژانسی است و مادر باید در بیمارستان بستری شود.

مایع آمنیوتیک: مایع آمنیوتیک به‌عنوان یک ضربه‌گیر عمل می‌کند و به جنین امکان حرکت می‌دهد و دمای بدن جنین را نیز حفظ می‌کند. اگر میزان مایع آمنیون کمتر یا بیشتر باشد حاملگی را با مشکلاتی روبه‌رو می‌کند. وقتی مایع آمنیون بیش از حد زیاد است احتمال زایمان زودرس بالا می‌رود. همچنین احتمال جداشدن زودرس جفت و پیچیدن بند ناف به دور گردن جنین نیز افزایش می‌یابد. البته گاهی زیادی مایع آمنیوتیک ممکن است به‌دلیل وجود ناهنجاری‌هایی در جنین باشد و کلیه‌های جنین بیش از حد ادرار تولید ‌‌کنند و چون جنین قادر به بلع مایع نیست ، بدین ترتیب چرخه طبیعی تنظیم‌کننده مایع آمنیون با مشکل روبه‌رو می‌شود. (مایع آمنیوتیک زیاد در مادران دیابتیک بیشتر مشاهده می‌شود) کم‌بودن مایع آمنیون نیز ممکن است باعث به وجود آمدن فشار از دیواره‌های جانبی رحم به جنین و بروز ناهنجاری در اندام‌ها شود.

ناسازگاری گروه خون مادر و جنین: وقتی گروه خون مادر منفی و گروه خون جنین مثبت است، در بارداری اول مشکل چندانی به وجود نمی‌آید؛ زیرا ورود خون RH منفی به داخل خون مادر RH مثبت، در اواخر بارداری است و بدن مادر فرصتی برای واکنش ندارد، اما در بارداری بعدی در صورتی که مادر آمپولی به نام روگام دریافت نکرده باشد بدن مادر از همان اوایل بارداری پادتن (آنتی‌بادی) تولید می‌کند که با ورود به خون جنین گلبول‌های قرمز جنین را از بین می‌برد و جنین را با کم‌خونی شدید مواجه می‌کند. اگر اقدام بموقعی در موقع بارداری نشود ممکن است جنین از دست برود. در این موارد باید با تزریق خون به جنین داخل رحم کم‌خونی را جبران کرد. همه مادرانی که گروه خونیRHمنفی هستند باید در هفته 28 بارداری آمپول روگام تزریق کنند و اگر نوزاد RH مثبت باشد در عرض 72 ساعت بعد از زایمان نیز آمپول روگام را تزریق کنند و در حاملگی بعدی نیز تحت نظر باشند.

پارگی کیسه آب: پارگی زودرس کیسه آب یکی از مشکلات مهم دوران بارداری است که هم مادر و هم جنین را تهدید می‌کند. علت پارگی کیسه 70 درصد موارد مشخص نیست؛ ولی ضربه به شکم مادر، زمین‌خوردن، عفونت‌های موضعی، اتساع بیش از حد رحم مانند مایع آمنیوتیک زیاد یا حاملگی چند قلویی و... ممکن است باعث پارگی کیسه شود. اگر این کیسه در اوایل بارداری یعنی قبل از هفته 25 پاره شود، ممکن است باعث عفونت شود و جنین از دست برود. البته عفونت گاهی باعث مرگ مادر نیز می‌شود. مادرانی که دچار پارگی کیسه در اوایل بارداری هستند، باید در بیمارستان بستری شوند. اگر پارگی اندک باشد گاهی نشت مایع به مرور برطرف می‌شود، ولی در پارگی‌های زیاد چاره‌ای جز ختم بارداری نیست. پارگی بعد از هفته 25 یا در اواخر بارداری نیز با توجه به شرایط و سن حاملگی و وضع‌ مادر و جنین مورد قضاوت قرار می‌گیرد. بعد از هفته 25 مادر در بیمارستان بستری می‌شود تا اگر بتوان حاملگی را به هفته 34 رساند.

دفع مدفوع توسط جنین درون رحم: نام علمی عمل دفع مکونیوم است و حدود 5 تا 15درصد از جنین‌ها درون رحم مکونیوم دفع می‌کنند؛ مایعی رقیق به رنگ زرد یا سبز روشن که گاهی نیز بسیار غلیظ است؛ به‌طوری که احتمال بلع آن توسط جنین وجود دارد. بلع مکونیوم باعث خفگی جنین می‌شود.

دکتر شیرین نیرومنش‌/‌ متخصص بیماری‌های

زنان و زایمان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران